穩(wěn)定性冠心病的治療進展ppt課件

1、穩(wěn)定性冠心病的治療進展,內(nèi)　　容,,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙,,,2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD,左主冠脈狹窄

2、≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀,本指南定義的SCAD,不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導致的由運動或應激引起的胸部癥狀,,重新定義SCAD，擴大了疾病的范疇,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiolo

3、gy. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD,穩(wěn)定型勞力性心絞痛,本指南定義的SCAD,不僅涵蓋穩(wěn)定型勞力性心絞痛，同時包括既往已明確冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛），以及有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心臟病患者,,重新定義SCAD，擴大了疾病的范疇,冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（Lef

4、t Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Arter

5、y, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,,癥狀和體征,基本檢查,診斷性檢查,有創(chuàng)檢查,診斷、評估,診斷和評估,癥狀和體征,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥

6、狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源,不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認為存在SCAD，僅需 進行危險分層,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart

7、J. 2013 Aug 30,驗前概率（pre-test probability,PTP）,確定疾病的臨床可能性,,Nothing,<15%,,進行進一步的無創(chuàng)檢查,第1步,15-85%,,,檢查患者是否有冠狀動脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄,第2步,第3步,最優(yōu)化的藥物治療危險分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置,有創(chuàng)血管造影和血運重建,確診SCAD,高?；颊?The Task Force on the management of

8、 stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基礎上形成了SCAD的3步流程,CTA與CAG,,CTA-計算機斷層造影；斷層射像－計算機處理－重組圖像CAG-選擇性冠脈造影；導管造影－X光電影射像－實時圖像CTA影響因素；心率快、心律不齊、嚴重冠脈鈣化CTA主要用于診斷，其中CT

9、A正常排除冠心病的意義更大CAG是阻塞性CAD診斷的金標準,CTA與CAG,CTA與CAG,CTA與CAG,冠脈造影檢查,有癥狀、PTP>85%、不良危險事件危險較高，血運重建可明顯獲益無法行負荷影像學檢查(房顫，心室難以控制者）LVEF<50%且典型心絞痛CTA陽性結(jié)果準備PCI者或CTA判斷困難者特殊行業(yè)，如飛行員,穩(wěn)定性冠心病治療,,生活方式,,,藥物血運重建,患者教育,,緩解癥狀和改善預后,目的,,控制

10、危險因素,一線藥物,短效硝酸酯類，和：,需要加藥或換藥,二線藥物,長效硝酸酯類尼可地爾曲美他嗪,干預生活方式控制危險因素,健康宣教,阿司匹林他汀類ACEI或ARB,和：考慮血運重建(PCI或CABG),,European Heart Journal Advance Access published, 2013,緩解心絞痛癥狀,改善預后，預防事件,BB或CCB降低心率如果心率慢或不能耐受則選用CCB-DHPBB+CCB-D

11、HP: CCS心絞痛>2,藥物治療,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,加拿大心血管學會心絞痛嚴重程度分級Ⅰ 日?；顒尤缧凶呋蚺罉翘莶粫鹦慕g痛Ⅱ 日?；顒虞p度受限（步行≥200m或爬樓>1層）

12、Ⅲ 日常體力活動明顯受限（步行≤100-200m或爬樓<1層）Ⅳ 任何體力活動均可誘發(fā)不適,根據(jù)癥狀/缺血的嚴重程度制定決策,穩(wěn)定型冠心病冠脈血運重建方式推薦,,,,,,CAD程度　　　　　　　　　　　　CABG PCI一支或兩支病變，無左前降支近端狹窄 Ⅱb C ⅠC一支病變，左前近端狹窄

13、 I A I A兩支病變，左前近端狹窄 I B I C左主干病變，SYNTAX評分≤  22 I B I B左主干病變，SYNTAX評分23-32

14、 I B II a B左主干病變，SYNTAX評分>32 I B III B 三支病變，SYNTAX評分≤22 I A I B

15、 三支病變，SYNTAX評分23-32 I A III B三支病變，SYNTAX評分>32 I A III B,,,,,,,,,,,,2014ESC/EACTS 心肌血運重建指南,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療管理指南,,,,,,的時間,20

16、13 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南；第二代DES術后，DAPT 6-12月2014 ESC/EACTS血運重建管理指南；穩(wěn)定性冠心病，DES術后，DAPT 6月，　　　　　　　　　　　　　　　僅高血栓風險、低出血風險， DAPT 可以超過6月2013 ACCF/AHA STEMI管理指南； DES術后，DAPT 持續(xù)12月目前國外最新指南比較一致的推薦；　　　　　①ESC穩(wěn)定性冠心病患者　第二代DES術后，DAPT 6-12月；

17、　　　　?、贏CS患者DES術后，DAPT 持續(xù)12月,DAPT,內(nèi)　　容,,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙 天然藥物多靶點治療微循環(huán)障礙,,伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復住院，和運動量不一定呈正相關，運動負荷試驗呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。,2013最新ESC指南強調(diào)：關注微血管疾病及其治療,1.2014 AHA/ACC

18、 Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)3.2013 ESC guidel

19、ines on the management of stable coronary artery disease,微血管病變及其治療,Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al N Engl J Med 2010;362:886-95,,,,篩選2004年1月-2008年4月，663個醫(yī)院登記注冊的1,989,779 患者：397,954例患者納入研究,美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫(NCDR) ：無論是否阻塞性

20、CAD患者，均有很高比例的心絞痛或心肌缺血,瑞典冠脈血管造影和血管成形術注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關系。,注：1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6.,瑞典注冊研究顯示：超60%女性和30%男性胸痛患者，

21、冠脈造影無狹窄,,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009;169(9):843-50.,Group1：無缺血癥狀Group2：有缺血癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有缺血癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄 (1-49%的狹窄),合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C140mmHg,研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配

22、的無癥狀女性的心血管事件風險。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風險也顯著升高,,No. of Risk Factors,5-y Cardiovascular Event Rates,%,復合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,即使診斷為非阻塞性CAD患者同樣具有極高心血管事件風險,心肌微循環(huán)CAD診療不可忽視的關鍵所在,病 例,患者，女，50歲,2011.2.5 （大年初三） 4:3

23、0am 急診入院患者凌晨1點突發(fā)胸痛，隨后意識障礙，5分鐘左右恢復意識。1小時后再次發(fā)作，并有小便失禁。于4:30am急診入院入院時患者神志清楚，無胸痛。急查心電圖；竇性心律，心率68次/分。6:30分患者再次發(fā)作胸痛，心電圖出現(xiàn)：Ⅲ 、aⅤf 導聯(lián)S-T段抬高Ⅴ1—Ⅴ6導聯(lián)S-T段壓低。 急查肌鈣蛋白T定性；陽性,CPK不升高。,,入院時的心電圖 (2011-2-5 4:48am),胸痛發(fā)作時的心電圖(2011-2-5 6

24、:31am）,冠脈造影前的心電圖 (2011-2-5 7:53am),造影 (2011-2-5 9 am),IVUS,LAD,,LCX,RCA,治療經(jīng)過,診斷；冠心病 ，變異型心絞痛2011.2.9 急查CTA排除主動脈夾層和急性肺栓塞；結(jié)果均為陰性,查腦CT排除腦梗塞住CCU病房，給硫氮卓酮 90mg、硝酸酯藥物 口服，患者10號凌晨仍胸痛發(fā)作，心電圖仍有改變，但沒有發(fā)生意識障礙從入院后每天查心肌酶均在正常范圍,胸痛發(fā)作時

25、的心電圖（2011-2-10，4:10am）,胸痛發(fā)作后的心電圖（2011-2-10，4:40am）,治療經(jīng)過,2011.2.12 1:20am患者突發(fā)意識障礙、抽搐、呼吸停止，心電圖出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯、室顫。立即進行除顫、心外按壓、氣管插管人工呼吸等搶救，約10分鐘，心臟復跳，人工呼吸機，但意識沒有恢復患者心律為竇性心律，心電圖又恢復到入院時的狀態(tài)。用多巴胺維持血壓及血流動力，人工呼吸機維持，脫水、激素治療，等待意識恢復。,20

26、11-2-12 1時08分（胸悶）,2011-2-12 1時14分(意識喪失),2011-2-12 1時47分（呼吸停）,(2011-2-5 7:53am),胸痛發(fā)作、意識喪失、呼吸停止（2011-2-12 1:00am）,,心臟復跳后的心電圖（2011-2-12）,結(jié) 果,,,心電圖又恢復到入院時的狀態(tài)，為竇性心律,心率在90次/分左右，未見明顯缺血改變。多巴胺維持血壓在120/70 mmHg左右，血流動力穩(wěn)定。人工呼吸機

27、維持。改善腦細胞，等待意識恢復。經(jīng)過1個月治療，心臟事件再未發(fā)作，自主呼吸已恢復，但意識仍未恢復。長海醫(yī)院做高壓氧治療6個月。結(jié)果植物人目前植物人已3年，心臟情況始終是穩(wěn)定的,臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在,Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.,Pursnan

28、i S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(4):476-90.,,50%,即使給予最佳藥物治療或+PCI仍有近50%患者伴心絞痛發(fā)作,老年CAD患者癥狀控制仍不理想，心絞痛易反復,國內(nèi)研究：2011年4至7月對全國21個省市165家醫(yī)院門診冠心病患者(≥60歲)進行臨床流行病學調(diào)查，有效受訪患者7962例。,李小鷹, 等. 中華老年醫(yī)學雜志. 2012;31(10):909-14.,CCS

29、=Canadian Cardiovascular Society (加拿大心血管學會),1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.,導致心肌微循環(huán)障礙的病理機制,隨著年齡增加，氧化應激、內(nèi)皮細胞、炎癥因子等多種因素，導致微循環(huán)障礙的發(fā)生、微循環(huán)障礙程度加劇

30、。,老年人群更易發(fā)生微循環(huán)障礙,WISE研究：老年女性CAD者病變更為彌散，尤其是微血管,WISE（Women’s Ischemia Syndrome Evaluation）是由NHLBI贊助的多中心調(diào)查研究，旨在優(yōu)化女性缺血性心臟病患者的癥狀評估和診斷、探討發(fā)病機制等。,女性冠脈病變更彌散 (vs. 男性)1,Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S2

31、1-9.Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.,女性多見不同部位的斑塊侵蝕病變2 (如下圖，可見纖維帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖為主的內(nèi)膜暴露，導致不完全阻塞性血栓)常伴遠端微血管栓塞2,,Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.,不論是冠脈造影正常或有明確冠脈狹窄者合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注

32、異常,對于LAD病變<50%者，MBG、MFT指標均提示合并DM者微血管灌注顯著較差；同時，DM+冠脈造影正常者與對照+LAD病變<50%者結(jié)果相當。,,,病 例,患者，女，49歲(1955.12.5 ), 2014.9.1 8:30am 急診入院患者自8月28反復出現(xiàn)胸痛，出現(xiàn)約10分鐘,伴冷汗，凌晨及休息時發(fā)作。8月30在六院做CTA報告；前降支遠段局限狹窄40%,其余冠脈血管未見異常。 9月1日 晚飯后，8:00

33、pm再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不緩解來華東醫(yī)院急診科；急查心電圖；竇性心律，Ⅴ1—Ⅴ6導聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽性,CPK不升高。診斷；急性冠脈綜合癥，不穩(wěn)定心絞痛危險因素；高血壓15年，Ⅱ型糖尿病12年（胰島素＋格華止）,,急診心電圖（胸痛發(fā)作時）（2014-9-1）,胸痛緩解時的心電圖（2014-9-2，4:40am）,,冠脈造影（2014-9-3，10:40am）,Herrmann J, et al. Eur Heart

34、 J. 2012;33(22):2771-2782b.,及早干預心肌微循環(huán)障礙有助于改善患者預后,124例AMI患者，行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學造影(MCE)檢測。平均隨訪46±32個月。PTCA術后，100例患者術后再灌注血流充分(無微血管功能障礙)，另24例存在微血管功能障礙。,Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6.,無心源性死亡生存率,無事

35、件生存率,注：無事件=無心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心臟衰竭,微循環(huán)障礙是導致不良心血管事件的獨立預測因素,1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.,,,維生素 C維生素 E普羅布考AGI-1067,氧化應激,內(nèi)皮損傷,炎癥,血小板

36、聚集,,,,,,,他汀ACEIARB,他汀ACEIARB,阿司匹林氯吡格雷替羅非班,大部分藥物難以多靶點覆蓋微循環(huán),小　　結(jié),,,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重新定義；①穩(wěn)定型勞力性心絞痛?、诿鞔_冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失的患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛）?、蹮o癥狀缺血性心臟病在PTP基礎上形成了SCAD的3步?jīng)Q流程；①確定SCAD的臨床可能性?、谶M一步檢查，明確診斷?、蹆?yōu)化的藥物治療，危險