esc穩(wěn)定性冠心病指南

1、2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科 李公信2014-07-12,動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展伴隨一生的風(fēng)險,泡沫細胞,脂紋,中期損傷,粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合性病變/破裂,內(nèi)皮功能失調(diào),,,10歲開始,30歲開始,40歲開始,脂質(zhì)沉積為主,平滑肌細胞和膠原,血栓出血,,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,發(fā)病機制,術(shù)前,術(shù)后,,,直接冠狀動脈

2、介入治療,支架,,,,斑塊,冠脈多普勒血流顯像（Flow-wire）,,CT血管造影,血管腔內(nèi)超聲,血流儲備分?jǐn)?shù),,光學(xué)相干斷層成像,血管造影,,,,,,,,IHD治療新理念以斑塊為中心 以心肌細胞為中心,,,冠心病分類：1979WHO,隱匿型或無癥狀型冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,冠心病分類（內(nèi)科學(xué)8e 201303）,慢性冠脈?。–AD),也稱慢性心肌缺血綜合征（CIS):穩(wěn)定型心絞痛，缺血性心

3、肌病和隱匿性冠心病ACS:,ACS臨床分類,,,2013 ESC穩(wěn)定型冠心病指南,,時隔7年 ESC再次推出SCAD指南,,時隔7年 ESC再次推出SCAD指南,新指南在定義、診斷評估及治療方面做了大量更新,,定義擴大了SCAD的范圍，強調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風(fēng)險分層的方法和標(biāo)準(zhǔn),治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地

4、位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進行了關(guān)注和深入分析,重新定義了SCAD，擴大了疾病范疇SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD

5、,左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀,本指南定義的SCAD,不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀,,瑞典注冊研究：超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄,瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠

6、脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6,1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變,非阻塞性CAD同樣存在心肌缺血但缺血特點與阻塞性CAD不同,彌漫性心內(nèi)膜下缺血,缺血成點狀散布于小面積范圍內(nèi),Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)

7、險,Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄),合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,研究對比了540例懷疑缺血但無冠

8、脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風(fēng)險也顯著升高,指南強調(diào)SCAD具有多種發(fā)病機制,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug

9、 30,心肌缺血的發(fā)病機制,固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變,指南強調(diào)根據(jù)驗前概率PTP制定診斷和檢查決策,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源,不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需進行危險分層,The Tas

10、k Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q策流程一旦確診SCAD，即開始最優(yōu)化藥物治療,確定疾病的臨床可能性,,Nothing,<15%,,進行進一步的無創(chuàng)檢查,第1步,15-85%,,,

11、檢查患者是否有冠狀動脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄,第2步,第3步,最優(yōu)化的藥物治療危險分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置,有創(chuàng)血管造影和血運重建,確診SCAD,高?；颊?The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,進一

12、步的危險分層鑒別可能從血運重建獲益的高危患者,確診SCAD的患者,PTP 15-85%：已經(jīng)有檢查的各種信息PTP >85%：為進行危險分層，藥物治療后有輕微癥狀的患者需進行額外的檢查，高危希望進行血運重建患者需進行更詳細檢查獲取更多信息,低危(死亡率< 1%/年),中危(1%≤死亡率< 3%/年),高危(死亡率≥ 3%/年),OMT，考慮ICA(基于共存疾病和患者喜好),ICA(+FFR如需要)(+血運

13、重建，如適合) +OMT,OMT,癥狀改善?,持續(xù)OMT,強化藥物治療,癥狀改善?,是,否,否,是,OMT：最佳藥物治療；ICA：有創(chuàng)冠脈造影；FFR：血流儲備分?jǐn)?shù),The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,治療方面

14、：多靶點治療成為指南制定治療策略的原則之一,Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals.,治療策略：簡化流程+多靶點干預(yù),The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,,2

15、013 ESC 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理 指南,,,,,,2013 ESC 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理 指南,,血運重建：指南重新討論了血運重建在低?；颊咧械闹委焹r值，并制定了血運重建的決策流程,根據(jù)癥狀/缺血的嚴(yán)重程度制定決策,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. E

16、ur Heart J. 2013 Aug 30,“完全或近乎完全的消除缺血癥狀”,AHA/ACC更新2012《穩(wěn)定性缺血性心臟病診治指南》,需要思考的幾個問題？,應(yīng)用傳統(tǒng)的年齡、性別以及基于心絞痛典型表現(xiàn)的方法對將行冠脈CT血管造影的患者預(yù)估冠狀動脈疾病的可能性CONFIRM（多國冠脈CT血管造影評估臨床預(yù)后：一項國際多中心注冊研究）研究結(jié)果,1.心絞痛患者均有冠脈粥樣硬化性阻塞嗎?,2.冠脈狹窄對心肌灌注有可預(yù)測的影響嗎?狹

17、窄程度并不能預(yù)測冠脈血流,Park SJ, et al. Circulation. 2011;124:951-957.,FFR:血流儲備分?jǐn)?shù)MLA:minimal lumen area,最小管腔面積,瑞典注冊研究：超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄,瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和

18、臨床終點之間的關(guān)系,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6,1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變,COURAGE研究隨訪期心絞痛情況,3.對心絞痛治療，解除狹窄能持續(xù)控制癥狀嗎?,經(jīng)皮冠脈介入與優(yōu)化藥物治療穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的療效比較一項臨床隨機對照研究系統(tǒng)回顧和薈萃分析,4. 解除狹窄對預(yù)后有影響嗎?,結(jié)論——此項甚為縝密的綜合分析表明，對穩(wěn)定性冠

19、狀動脈疾病患者，經(jīng)皮冠脈介入(PCI)與優(yōu)化藥物治療(OMT)相比并未進一步降低死亡風(fēng)險、心血管死亡、非致死性心肌梗死及血運重建風(fēng)險。PCI對心絞痛癥狀的緩解作用優(yōu)于OMT，但仍需更大規(guī)模、更高統(tǒng)計效能的的研究證實。 (Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:1-15.),4. 解除狹窄對預(yù)后有影響嗎? No,5.預(yù)后由哪項因素決定：冠脈粥樣硬化還是心肌缺血?,穩(wěn)定性心絞痛合并非阻塞性冠狀動脈疾病增加主要不良心

20、血管事件風(fēng)險,缺血性心臟病致死病例中冠脈粥樣硬化表現(xiàn)：一項尸檢研究,缺血性心臟病致死性病例中，尸檢結(jié)果嚴(yán)重和廣泛冠脈粥樣硬化病變發(fā)生率相對低,缺血性心臟病是一種多因素共同作用的綜合征,IHD是多種血管和/或非血管性機制共同參與的結(jié)果.理想的治療應(yīng)建立在識別每例患者心肌缺血形成機制的基礎(chǔ)之上更為實際的做法是，無論導(dǎo)致缺血的機制為何，應(yīng)注重缺血心肌細胞的保護,Marzilli et al., JACC 2012,指南強調(diào)：藥物治療是S

21、CAD治療的基礎(chǔ),一旦確診SCAD，即開始最優(yōu)化藥物治療,最優(yōu)化藥物治療：至少1種改善心絞痛/缺血癥狀藥物 + 預(yù)防事件藥物,長效硝酸酯類的用藥地位下降,與2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛指南相比，長效硝酸酯的用藥推薦從“I”下降至“IIa”,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardio

22、logy. Eur Heart J. 2013 Aug 30,指南指出：由于長效硝酸酯并不持續(xù)有效，且可能會加重內(nèi)皮功能障礙，所以其作為心絞痛一線治療的地位需要再評估Long-acting nitrates for angina prophylaxis. Long-acting nitrates are not continuously effective if regularly taken over a prolonged pe

23、riod without a nitrate-free or nitrate-low interval of about 8–10 hours (tolerance).Worsening of endothelial dysfunction is a potential complication of long-acting nitrates, hence the common practice of the routine use o

24、f long-acting nitrates as first line therapy for patients with effort angina needs re-evaluation.,具有降心率作用的藥物地位得到明顯提升,靜息心率是SCAD預(yù)后的獨立危險因素指南提到：<60次/分是SCAD患者心率控制的重要目標(biāo)一線治療藥物中，β受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇CCB時也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物單純