多發(fā)骨折合并內科病高齡患者的護理查房課件

1、多發(fā)骨折合并內科疾病老年患者的護理查房 骨科一病區(qū) 薛曉靜 2018年7月11日,一 般 情 況,床號：34床 姓名：羅定民性別： 男 年齡：77歲民族：漢族 住院號：427528入院時間：2018.6.24 15:00,一 般 情 況,· 診斷：

2、 1、右側脛腓骨粉碎性骨折 2、右側三踝骨折 3、右側肩峰骨折 4、右側恥骨梳骨折 5、右側恥骨下肢骨折 6、右側顏面部皮膚擦傷 7、閉合性胸部損傷 8、左側鎖骨及第7、8肋骨陳舊性骨折 9、雙側額顳部硬膜下積液 10、腦干梗賽 11、心房顫動 12、顱腦損傷 13、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 14、右下肢深靜脈血栓形成·主訴：車禍致右小腿及右肩部腫痛、活動受限5小時。,入 院

3、評 估,T：36.5℃，P:83次/分，R：20次/分，BP：125/87mmHg神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。疼痛評分：3分壓瘡風險評分：17分跌倒墜床評分：7分自理能力評分：30分誤吸風險評分：2分深靜脈血栓評分：極高風險,病 史 匯 報,【現(xiàn)病史】5小時前騎車時被一面包車從側面撞倒，當即右側顏面部疼痛出血，右小腿及右肩部疼痛劇烈、活動受限，不能站立負重，后逐漸腫脹，急被人送入附近醫(yī)院就診，拍X

4、片示：右側脛腓骨骨折，右側內外踝骨折，右側肩峰骨折，右側第3、4肋骨骨折，左側鎖骨及第7、8肋骨陳舊性骨折。頭顱CT示：雙側額顳頂部硬膜下積液，硬膜下出血，多發(fā)腔隙性腦梗塞。,病 史 匯 報,【現(xiàn)病史】以“右側脛腓骨骨折，顱腦損傷，心房顫動”收住入院。患者自受傷以來，輕度頭痛，無惡心、未嘔吐，無明顯胸悶、胸痛、氣短，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱﹑寒戰(zhàn)﹑高熱，無心慌﹑氣短，精神可，飲食及夜休可，小便正常，大便未解。,【 既往史】30年前行闌尾切除

5、術，23年前因腦出血行鉆孔引流術。既往體質一般，否認傳染病史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史?！?個人史】 無粉塵放射性物質接觸史，平均每天吸煙30支、煙齡40年，無飲酒史，否認性病及冶游史。適齡結婚，子女均健康。【 家族史】 否認家族遺傳性疾病史。,病 史 匯 報,輔 助 檢 查,2018年06月24日外院X片:右側脛腓骨骨折，右側內外踝骨折，右側肩峰骨折，右側第3、4肋骨骨折，左側鎖骨及第7、8肋骨陳舊性骨折。2018年06

6、月24日外院CT:雙側額顳頂部硬膜下積液，硬膜下出血，多發(fā)腔隙性腦梗塞。2018年6月25日本院X線：右側恥骨梳骨折，右側恥骨下肢骨折可能。,輔 助 檢 查,2018年06月25日本院CT：雙側額顳部少量硬膜下積液，腦干梗塞可能性大，增齡性腦萎縮，右側肩胛骨肩峰骨折，右肺中葉挫裂傷可能，雙側少量胸腔積液，右側第2-7肋骨骨折，左側第4肋骨折可能，左側第5肋骨骨折，有腓骨中下段級脛骨下端骨折。2018年06月25日本院心臟彩超：主動脈

7、硬化，左室收縮功能正常，彩色血流：二、三尖瓣反流（少量），心律不齊。,輔 助 檢 查,2018年06月26日本院X線：右脛骨多發(fā)骨折，右腓骨遠端骨折。2018年06月30日本院CT:雙額顳頂部硬膜下積液，雙側基底節(jié)腔梗，腦白質脫髓鞘改變（輕度），腦干疑似梗塞？，右肺中葉、左肺下葉炎癥，雙側少量胸腔積液，右肺下葉肺大泡。,輔 助 檢 查,治 療 經 過,患者2018.6.24 15:00入院后，神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，

8、對光反射靈敏，給予Ⅰ級護理，平臥位，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)測，告病重，積極完善相關檢查，患肢支具固定并抬高，其末梢血運可，顏面部、頭部及腰背部有大面積擦傷，給予消毒處理，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血凝及電解質等，TAT1500U肌注。,2018.6.24 17:30在局麻下行右側跟骨結節(jié)骨牽引術，傷口包扎好，患肢持續(xù)骨牽引良好，其末梢血運可，指導患者進行踝泵訓練。并給消腫、止痛、活血等對癥治療，液體順利輸入。,治 療 經 過,治 療 經 過,

9、2018.7.3 10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行右側脛腓骨粉碎性骨折及右側三踝骨折開放復位內固定術，于15:00返回病房，神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，術后給予Ⅰ級護理，平臥位，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)測，告病重，傷口包扎好，患肢抬高，其末梢血運可，并給抗炎、消腫、止痛、化痰等對癥治療，液體順利輸入，留置尿管通暢，尿色清亮，給予妥善固定，并告知預防導管脫落的注意事項及術后進飲食時間及相關注意事項。,治 療 經 過,治

10、 療 經 過,2018.7.6遵醫(yī)囑給予拔除留置尿管，患者順利解出小便，囑其繼續(xù)多飲水，預防泌尿系感染?；颊哂谛g后第一天（2018.7.4）至2018.7.7出現(xiàn)持續(xù)或間斷性嗜睡、煩躁不安、胡言亂語狀態(tài)，給予請神經內科、精神病科等相關科室會診，并給醒腦靜、抗精神障礙等對癥治療。于2018.7.8患者上述癥狀，較前明顯好轉。,治 療 經 過,治 療 經 過,2018.6.28復查電解質： 鉀離子3.14mmol/L（3.50---5

11、.30） 遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5g/3次/日口服，5%葡萄糖注射液250ml＋氯化鉀注射液5ml間斷緩慢靜滴。2018.7.1復查電解質： 氯離子92.8mmol/L（99---110） 鈉離子129mmol/L（137---147） 遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液100ml＋濃氯化鈉注射液30ml間斷緩慢靜滴。,治 療 經 過,2018.7.5復查血常規(guī)： 血紅蛋白91g/L（120---140）

12、遵醫(yī)囑給予配輸“O”型RhD（＋）紅細胞2U，血漿400ml，順利輸完，無不良反應。,治 療 經 過,2018.7.10復查血常規(guī)及電解質：血紅蛋白109g/L（115---175）白蛋白34.1g/L（40.00---55.00）總蛋白63.5g/L（65.00---85.00）氯離子98mmol/L（99---110）鈉離子139mmol/L（137---147）鉀離子4.1mmol/L（3.50---5.30）

13、患者現(xiàn)為術后第8天，病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)。,目 前 評 估,T：36.8℃，P:88次/分，R：21次/分，BP：130/100mmHg神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。疼痛評分：2分壓瘡風險評分：16分跌倒墜床評分：10分自理能力評分：35分誤吸風險評分：2分深靜脈血栓評分：極高風險,體 格 檢 查,神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，右下肢、右踝部及右肩部腫脹明顯，局部壓痛及叩擊痛

14、陽性，右小腿局部可觸及骨檫感，右下肢軸向叩擊痛陽性，右側肩關節(jié)及右下肢因疼痛活動受限，右上肢及右下肢末梢血運可，余肢正常，活動自如。,術 前 護 理 問 題,一、疼痛：與骨折、牽引有關 措施：1.與患者溝通等分散注意力 2.為患者采取舒適體位，抬高患肢高于心臟水平，各項操作集中進行，動作溫柔。 3.保持病房安靜、環(huán)境舒適。 4.必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑 效果：疼痛較前緩解,術 前 護

15、 理 問 題,二、軀體移動障礙：與骨折牽引制動有關 措施：1.與病人一起制定適宜的鍛煉，并指導患者進行 實施。 2.長期臥床，指導訓練床上大小便，翻身拍背 3.給予心理護理，減輕患者心理負擔，增加患者配合。 效果：患者已掌握床上運動的方法,術 前 護 理 問 題,三、焦慮、恐懼：與意

16、外受傷，擔心預后不佳及陌生環(huán)境有關 措施：1.安慰患者，穩(wěn)定情緒，給予心理護理 2.給患者介紹成功病例，告知其康復度很高，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.入院時告知病房相關情況，減輕陌生感。 4.對病人提出的問題給予明確有效的答復，使其積極配合。 效果：患者情緒穩(wěn)定,術 前 護 理 問 題,四、知識缺乏： 措施：1.告知疾病相關知識，增加患者對配合治療護理過程的了解。

17、 2.告知相關藥物的作用及注意事項。 3.告知患者正確的功能鍛煉方法。 效果：患者已了解相關知識。,術 前 護 理 問 題,五、潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥 措施：1.觀察患肢末梢血運情況 2.監(jiān)測生命體征 3.遵醫(yī)囑給予甘露醇等消腫藥物對癥治療 4.如患肢出現(xiàn)麻木、持續(xù)性疼痛、腫脹、趾成屈狀肌力減退，被動伸趾時，立即通知主管大夫，放低患肢積極配合大夫處理。

18、 效果：患者右下肢腫脹好轉，末梢血運可，未發(fā)生骨筋膜室綜合癥。,術 前 護 理 問 題,六、潛在并發(fā)癥：感染 （骨牽引針眼、肺部感染、泌尿系感染） 措施：1.骨牽引處給予定時消毒處理，并觀察針眼處皮 膚。 2.囑其多飲水，勤翻身拍背，鼓勵患者吹氣球進行肺功能鍛煉，有痰盡量咳出。 3.多飲水，勤洗下身，大小便完后及時清洗干凈 4.保持床單元及病員服干凈。

19、 5.遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 效果：暫無泌尿系感染,術 后 護 理 問 題,一、意識、精神障礙：與骨折創(chuàng)傷有關 措施：1.請相關科室會診，遵醫(yī)囑給予對癥治療。 2.嚴密觀察患者的意識及病情變化。 3.嚴密觀察患者的生命體征及血氧飽和度。 效果：患者意識、精神障礙較前明顯好轉。,術 后 護 理 問 題,二、疼痛：與骨折、手術有關 措施：同術前

20、 效果：同術前,術 后 護 理 問 題,三、焦慮：與擔心骨折預后有關 措施：同術前 效果：同術前,術 后 護 理 問 題,四、有皮膚完整性受損的危險 措施：1.給予使用氣墊床、壓瘡貼預防。 2.保持床單元及皮膚干凈、整潔。 3.指導患者進行抬臀運動 4.鼓勵患者多飲水，均衡營養(yǎng)，大小便后保持皮膚干燥、清潔。 5.

21、效果：患者皮膚清潔完整。,術 后 護 理 問 題,五、氣體交換受損 措施：1.保持環(huán)境安靜、清潔，定時開窗通風 2.患者頭胸部抬高30º，呈半臥位 3.保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予吸氧 4.鼓勵患者有咳嗽，給予霧化吸入。 效果：患者呼吸平穩(wěn)。,術 后 護 理 問 題,六、營養(yǎng)失調，低于機體需要量措施：1.進食高蛋白、高維生素、高能量等營養(yǎng)豐富的清淡飲食。

22、 2.食用補血類食物，如豬肝豬血、紫菜等。 3.適量增加粗纖維飲食。 4.遵醫(yī)囑支持治療：輸注濃縮紅細胞。效果：患者營養(yǎng)狀況可。,術 后 護 理 問 題,七、自理能力缺陷：與骨折后長期臥床有關措施：1.床頭柜盡量靠進病人，方便取物。 2.必要時協(xié)助患者基本需要：洗臉、進食等。 3.及時鼓勵患者進行自理活動。效果：較前改善,術 后 護 理 問 題,八、有下肢深靜脈血栓、足下垂

23、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮的危險措施：1.抬高患肢，指導患者進行功能鍛煉。 2.向患者及家屬講解靜脈血栓的嚴重性及預防措施 3.遵醫(yī)囑給予使用改善微循環(huán)、抗凝藥物。 4.鼓勵患者多飲水、多食粗纖維食物，保持大便通暢。效果：,術 后 護 理 問 題,九、便秘：與長期臥床有關措施：1.指導患者家屬并協(xié)助患者床上使用便器。 2.囑其多飲水，多食蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢。 3

24、.指導患者進行腹部環(huán)形按摩。 4.必要時遵醫(yī)囑給予開塞露使用。效果：患者排便基本正常。,術 后 護 理 問 題,十、有導管脫落的可能措施：1.給予妥善固定 2.床頭懸掛警示標示 3.向患者及家屬告知預防導管脫落的注意事項 4.加強巡視 5.有效溝通效果：無導管脫落發(fā)生。,術 后 護 理 問 題,十一、跌倒墜床 措施：1.向患者及家屬反復宣教。 2.臥床

25、時拉起床護欄，24小時有陪人。 3.固定好病床的輪子，確保安全。 4.床頭懸掛警示標示。 5.加強巡視，及時回應患者呼叫。 效果：無墜床發(fā)生。,現(xiàn) 存 護 理 問 題,一、意識狀態(tài)二、有墜床的風險三、有皮膚完整性受損的危險四、潛在并發(fā)癥：感染（傷口、肺部、泌尿系）無、潛在并發(fā)癥：足下垂、肌肉萎縮六、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成,功 能 鍛 煉,踝泵訓練,功 能 鍛 煉,功 能

26、 鍛 煉,股四頭肌,功 能 鍛 煉,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,脛 腓 骨 骨 折,腫 脹 的 分 級,0級：無腫脹Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水泡Ⅲ級：出現(xiàn)張力性水泡,腫 脹 的 護 理