多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑刈o(hù)理查房

1、多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑?重癥醫(yī)學(xué)科,基本資料,姓名 魏發(fā)全 床位 ICU-12床性別 男 年齡 63歲 入院診斷：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑丌蛐秃羲?病史,現(xiàn)病史：患者 魏發(fā)全 男性 ，63歲 因“胸部被牛頂傷6小時(shí)伴胸悶，氣憋”于2016年3月19日入院，門(mén)診CT示：左肺尖肺大泡，左側(cè)胸腔積液，雙側(cè)部分肋骨骨折，右側(cè)胸背部皮下氣腫，右腎囊腫。既往史：1

2、997年在蘭州醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”術(shù)后恢復(fù)良好。,查體,查體：神志清 精神差 痛苦病容 入室時(shí)T：36度 HR：101次/分 R：22次/分 BP：100/80mmHg,專(zhuān)科查體,專(zhuān)科查體：右側(cè)胸壁腫脹，雙側(cè)呼吸音減弱，胸廓擠壓（+），雙肺叩診呈鼓音，雙肺聞及明顯濕羅音,輔助檢查,（CT，胸部正側(cè)位）2016年3月19日 ：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴右側(cè)液氣胸形成，左側(cè)第8-9肋骨折2016年3月21日 雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右下肺滲

3、出性病變，右下肺膨脹不全待查除外，右肺硬結(jié)造，雙側(cè)少量胸腔積液2016年3月23日:右下肺炎癥較前吸收，右側(cè)胸腔積液較前減少，治療后復(fù)查2016年3月25日:右下肺炎癥較前吸收，雙側(cè)少量胸腔積液較前減少,初步診斷,1、急性閉合型胸部損傷2、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折3、右側(cè)血?dú)庑?、左側(cè)胸腔積液5、雙肺挫傷6、右側(cè)胸背部皮下積氣,多發(fā)肋骨骨折,肋骨骨折常見(jiàn)于低4-7肋，因其長(zhǎng)而薄，最易于骨折；,【病因和病理 】,1、直接暴力

4、棍棒打擊或車(chē)禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，　　　　　　　骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣　　　　　　　胸、血胸、或血?dú)庑亍?、傳達(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前　　　　　　　后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中　　　　　　　部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線　　　　　　　斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3、混合暴力 直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用

5、的結(jié)果.4、肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致　　　　　　　肋骨發(fā)生骨折，這種類(lèi)型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)　　　　　　　疏松患者。,胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng),多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱(chēng)連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱(chēng)為反常呼吸,常見(jiàn)并發(fā)癥,血胸氣胸,,血?dú)庑?/p>

6、,定義,因胸部損傷造成胸膜腔內(nèi)積氣積血，稱(chēng)為外傷性血?dú)庑?。多由于?yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸，多合并血胸。,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱(chēng)為血胸。 1、　小量血胸（150~350ml） 無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、　中量血胸（350~1500ml） 有明

7、顯失血性休克癥狀３、　大量血胸（大于1500ml）　　有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,分類(lèi),根據(jù)空氣通道狀態(tài)，胸膜腔壓力改變，及對(duì)呼吸回流影響的程度，將外傷性氣胸分為以下三類(lèi)。閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸,,閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。或胸壁或肺的傷口，當(dāng)空氣進(jìn)入胸膜腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)入。胸膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對(duì)呼吸

8、回流影響可較輕,,開(kāi)放性氣胸：多因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透?jìng)?。胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側(cè)肺萎縮，傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位健肺亦有不同程度壓縮,,張力性氣胸胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣壓。傷側(cè)肺完全

9、壓縮，縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺也受壓，通氣量大大減少。由于縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭,連枷胸,多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐面軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，又稱(chēng)連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時(shí)雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可至縱膈左右撲動(dòng)，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭

10、。,臨床表現(xiàn),閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于３０％，可無(wú)明顯癥狀。肺壓縮大于３０％，可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。 體征：肺壓縮小于３０％，可無(wú)明顯體征。肺壓縮大于３０％，傷側(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管、心濁音界向健側(cè) 移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當(dāng)合并血?dú)庑貢r(shí)，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。,臨床表現(xiàn),開(kāi)放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。 體征：呼吸急促，胸壁有開(kāi)放性傷口，并可聽(tīng)到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮

11、吸聲。氣管、心濁音界移向健側(cè)。傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失。,臨床表現(xiàn),張力性氣胸：呼吸極度困難，進(jìn)行性加重，紫紺甚至休克。 體征：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè) 明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。,輔助檢查,1.胸腔穿刺測(cè)壓是判定氣胸種類(lèi)的簡(jiǎn)易而可靠的方法。在胸腔穿刺時(shí)，如果注射器針?biāo)ū晃?，為閉合性氣胸；如針?biāo)ú粍?dòng)，為開(kāi)放性氣胸；如針

12、栓退出為張力性氣胸；2.胸部Ｘ線檢查可了解氣胸量的大小、肺萎陷壓縮的程度、有無(wú)其他合并癥及縱隔移位程度。氣胸在直立位原胸片顯示胸膜腔有游離氣體，在壁胸膜與肺之間見(jiàn)無(wú)肺紋理的空氣帶。氣胸伴有血胸，在直立位Ｘ線片中可見(jiàn)到液平。小量氣胸在平臥位Ｘ線片中，可不顯示氣胸，而在立位呼氣末時(shí)，Ｘ線片中氣胸最容易顯示 。,治療原則,.閉合性氣胸：如肺壓縮小于３０％，無(wú)明顯癥狀者，可不予處理，鼓勵(lì)病人作膨肺動(dòng)作，積氣１－２周后可自行吸收。若肺壓縮大于３

13、０％，先自患側(cè)二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,治療原則,應(yīng)立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包扎固定，使之變?yōu)殚]合性氣胸。當(dāng)病情基本穩(wěn)定后，盡早作清創(chuàng)縫合，安放胸腔閉式引流。如胸腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。失血多者應(yīng)輸血，常規(guī)給予抗生素和ＴＡＴ。,治療原則,張力性氣胸：應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉

14、式引流。在現(xiàn)場(chǎng)搶救，可用粗針頭從傷側(cè)鎖骨中線第二肋間（肋骨上緣）刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續(xù)排氣。但這粗針頭應(yīng)及時(shí)更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進(jìn)一步檢查處理。合并血胸者，應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。引流的位置：一般于腋中線和腋后線之間第6 ～8肋間插管引流。,胸腔閉式引流術(shù)的觀察及護(hù)理,胸腔閉式引流是以重力引流為原理，目的是引

15、流出胸膜腔內(nèi)積氣積液，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促進(jìn)肺復(fù)張，同時(shí)還利于觀察胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血。若護(hù)理不當(dāng)，極易造成致命的危險(xiǎn)，因此做好胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理非常重要。,①胸腔閉式引流管安放位置：,積氣：由于氣體多向上聚集，宜在鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。 積液：液體密度大匯聚在胸膜腔下部，一般于腋中線和腋后線之間第6 ～8肋間插管引流。屬于高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管。,②妥善固定：,將留有足夠長(zhǎng)的引流管固定在床緣上，以免翻身、牽

16、拉發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出，在搬運(yùn)病人時(shí)須將引流管用雙鉗夾管，防止發(fā)生引流管銜接處滑脫，氣體返流；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必須保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般應(yīng)安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液體逆流入胸膜腔。,③ 保證有效引流：,密切觀察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)理的重要內(nèi)容之一，檢查引流是否通暢最有效的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排氣排液，以及長(zhǎng)玻璃管水柱隨呼吸上下波

17、動(dòng)約4cm~6cm，表示引流管通暢。擠捏引流管 咳嗽有利引流 體位引流,④ 密切觀察記錄引流液的量和形狀：,正常情況下引流液開(kāi)始為血性或引流管有較多的氣泡逸出，以后逐漸減少或引流液轉(zhuǎn)為淡紅色乃至血清樣，損傷性血?dú)庑夭∪诵行厍婚]式引流術(shù)后，開(kāi)始引流出1000ml~1500ml血液或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200ml~300ml，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)轉(zhuǎn)為粘稠，易凝為進(jìn)行性血胸，若伴有越來(lái)越多的氣泡逸出，表示有肺裂傷或支氣管裂傷的可能，

18、若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀，引流出血性渾濁液體，提示血胸已繼發(fā)感染，形成膿胸，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好配合處理。,⑤ 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理：,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即用血管鉗夾閉引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，并立即更換新的無(wú)菌引流裝置，若引流管脫落，應(yīng)立即用手捏壓傷口，消毒后用無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，決不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷，玻璃管水柱隨呼吸無(wú)波動(dòng)，病人出

19、現(xiàn)氣急、呼吸困難，引流管無(wú)折疊、扭曲和受壓，表示引流管被血凝塊堵塞，失去引流作用，立即擠壓引流管或用無(wú)菌等滲鹽水沖洗。,⑥ 拔管護(hù)理：,24h~48h內(nèi)水柱停止波動(dòng)，無(wú)氣液體排出，或24h引流量少于50ml，經(jīng)X線片檢查肺膨脹良好，已無(wú)殘腔，即可拔除引流管。協(xié)助醫(yī)生拔管時(shí)，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布覆蓋引流傷口，然后用膠布固定，或收緊結(jié)扎預(yù)留在引流管切口出的縫線，以防氣體進(jìn)入胸腔，拔管后注意觀察病人的

20、呼吸情況及置管處有無(wú)滲血、出血、皮下氣腫等，如有上述情況及時(shí)處理。,輔助檢查,,輔 助 檢 查,呼吸機(jī)條件,護(hù)理診斷/問(wèn)題,氣體交換受損 與肺挫傷、血?dú)庑?、胸部傷口疼痛等有關(guān)體液不足 與損傷、失血過(guò)多有關(guān)疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等,護(hù)理措施--氣體交換受損,體位：病情允許后取半臥位

21、，以使膈肌下降，有利呼吸。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除分泌物及嘔吐物等。及時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣+高頻吸氧，每天進(jìn)行有效評(píng)估及時(shí)拔除插管。加強(qiáng)觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無(wú)氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。及時(shí)處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。做好引流管的護(hù)理,護(hù)理措施--體液不足,盡快開(kāi)放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)補(bǔ)充血容量及白蛋白。糾正酸堿平衡失調(diào)，及

22、時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。及時(shí)觀察胸腔閉式引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)做出處理做好相關(guān)輔助檢查，積極處理原發(fā)病，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理措施--疼痛,病情允許下，保持舒適的體位。翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如：芬太尼、力月西等減輕病人痛苦。當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳

23、嗽時(shí)的疼痛。,護(hù)理措施--軀體移動(dòng)障礙,保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 病人躁動(dòng)時(shí)，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。,護(hù)理措施--潛在并發(fā)癥,合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度。指導(dǎo)和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變