術后低氧血癥的常見原因及對策

1、,低氧血癥是麻醉手術后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥，可誘發(fā)和加重麻醉手術后其它并發(fā)癥，尤其在胸腹部大手術、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全麻患者中更為多見，嚴重者可持續(xù)數日，甚至危及生命。,低氧血癥是指血液含氧不足, 主要表現為血氧分壓與血氧飽和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人動脈血氧分壓(PaO2)：80—110mmHg。 正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低， PaO2(mmHg)=（

2、100-0.3×年齡）±5mmHg PaO2(mmHg)=100-0.5×年齡,表1 PACU不同年齡組術后低氧血癥發(fā)生率1,1王云嬌，郭曲練等， PACU不同年齡組病人全麻蘇醒期間低氧血癥的原因分析.中國現代醫(yī)學雜志,16(3):431.,洪濤等2對60例行上腹部手術的老年人的研究表明，老年病人術后低氧血癥發(fā)生率為22.5%，低氧血癥發(fā)生時間為術后6-20h之間，需加強監(jiān)護。 2洪濤,聞大

3、翔,等.老年病人圍術期呼吸力學變化與術后低氧血癥的關系.上海第二醫(yī)科大學學報,2004,2(11),919.,病人因素,手術因素,麻醉因素,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,FRC,V/Q失衡,,低氧血癥,,,,,,病人因素肥胖高齡小兒基礎性心肺疾病吸煙,手術因素手術創(chuàng)傷 肺部手術：處理病灶，分離擠壓組織，導致肺水腫、肺 不張，氣道粘膜損傷水腫 顱腦手術：腦組織水腫，ICP增高，抑制呼吸中樞 頜面部手術

4、：呼吸道血凝塊、分泌物阻塞術后胸腹部彈力繃帶綁扎術后疼痛,麻醉因素全麻藥的殘余作用殘余肌松麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉并發(fā)癥,呼吸道堵塞、舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣等導致阻塞性通氣功能障礙全麻藥的殘余作用0.1MAC氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術后可持續(xù)幾小時全麻藥都可有效地抑制低氧性肺血管收縮(HPV)，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，降低了肺氣體交換的效率，從而誘發(fā)或加重麻醉后

5、肺氣體交換障礙的發(fā)生,胸壁肌群張力下降或麻痹 如術畢肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經阻滯等膈肌功能紊亂 研究證實麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全抵御腹腔內容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術病人, 容易導致FRC減少,血液重新分布幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴血管效應，使血容量進行重新分布機械通氣時胸內壓增加，使胸腔內血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應在麻醉或使用擴血管

6、藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調， 引起肺內分流,術后疼痛、胸腹壁順應性下降、膈肌功能紊亂、腹內壓增高等導致限制性通氣功能障礙，表現為呼吸淺快、通氣量降低RBC 攜氧能力降低輸注大量庫存血、離體后放置過久的自體血細胞內2,3-DPG、ATP 含量下降，堿血癥、低體溫等,睡眠紊亂和睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS) 正常情況下，SAS病人通過低氧或高CO2 興奮呼吸，但麻醉狀態(tài)下或麻醉

7、作用未完全消失之前，這種機體自我保護性反射性呼吸興奮調節(jié)機制受到明顯抑制術后疼痛 劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動，還可明顯抑制患者咳嗽排痰，應重視術后鎮(zhèn)痛,肺內右向左分流 術后低心排、氣胸、肺萎陷氧債及氧耗增加 如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應、寒顫、發(fā)熱等，與手術大小、持續(xù)時間密切相關，應重視控制心率和體溫,重點病人肥胖病人胸廓代償能力差，氧貯備力或對缺氧的耐受力下降，術后容易發(fā)生低氧血癥高齡病人心肺功能降低、藥

8、物代謝慢、對缺氧的耐受力差小兒喉部狹窄、粘膜柔嫩易水腫、呼吸肌發(fā)育不全、肺泡數量少、通氣貯備少、藥代學特點不同等伴基礎心肺疾病者是最易出現術后低氧血癥的群體長期吸煙病人痰液粘稠不易咳出，易出現支氣管痙攣、通氣功能障礙，導致低氧血癥,麻醉管理不當穿刺損傷并發(fā)氣胸、血氣胸等過度通氣、PaCO2過低，術后CO2對呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過多?組織水腫、肺水腫嘔吐、返流?誤吸性肺炎、肺不張術后過分依賴于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制,掌

9、握拔除氣管導管的指征 吞咽和咳嗽反射恢復良好循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)呼吸頻率成人14-20次/分，呼吸動作協調SpO2>95%，PaCO235-45mmHg意識恢復,術后常規(guī)吸氧鼻導管2-3L/min面罩5-6L/min術后嚴密監(jiān)護生命體征,清除呼吸道分泌物 體位引流翻身拍背咳嗽霧化吸入,預防惡心、嘔吐，返流和誤吸術前禁飲食降低胃容量：術前置入粗大胃管藥物 5-HT3受體拮抗劑，糖皮質激素，

10、氟哌利多,有效術后鎮(zhèn)痛PCIAPCEA藥物神經阻滯,防范麻醉并發(fā)癥熟悉解剖，避免穿刺損傷術中通氣管理適當輸液合理合理應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,維持呼吸道通暢 下頜前推法(推下頜法) 抬(提)頦法 器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內插管甚至氣管切開和氣管造口,及時解除喉痙攣、支氣管痙攣面罩加壓吸氧藥物：喘啶、氨茶堿 、腎上腺皮質激素氣管內插管機械通氣,糾正導致低通氣量的病因放松綁扎過緊的胸腹帶拮抗殘余

11、肌松作用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的中樞性呼吸抑制作用合理有效術后鎮(zhèn)痛,呼吸循環(huán)支持肺水腫 強心、利尿、擴血管、解痙、激素哮喘 解痙、激素基礎心肺疾病,中年女性，既往體健，術前血常規(guī)示Hb：90g/L，余各項檢查無異常。因宮頸癌行腹腔鏡子宮廣泛切除加盆腔淋巴結清掃術。 誘導：mida+sufen+eto+cisatracurium 維持：prop+remifen+cisatracurium 輸液：3250m

12、l，RBC：2U 尿量：1500ml 麻醉時間：7h 手術時間：6.5h 術中ECG頻發(fā)室早，BP、HR平穩(wěn)，PETCO230-35mmHg,術畢前5min停藥，停藥5min后呼吸恢復好，Vt約500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睜眼、搖頭，拔出氣管導管。 拔管后病人出現舌后墜，開始可以遵囑睜眼、深呼吸、伸舌，后逐漸意識模糊、 SpO2降至90%以下，PETCO2升至

13、50-70mmHg，BP逐漸升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，給于托下頜面罩給氧無改善，重行氣管插管。,原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄積腹腔鏡手術的特殊性氣腹對呼吸循環(huán)的影響胸肺順應性下降，FRC減少，V/Q失調靜脈回心血量減少，動脈血管阻力增加，CO降低嚴重頭低位 膈肌上抬，胸肺順應性下降，FRC降低；升高顱內壓、眼內壓PaCO2升高CO2由腹膜吸收入血△a-ETCO2個體差異性大，及時監(jiān)