心內(nèi)急診

1、我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時(shí)血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170100mmHg)(100次分）家屬來(lái)找，因我當(dāng)時(shí)不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時(shí)也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂(lè)克（倍他樂(lè)克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)先行使用α－受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230140mmHg.HR140次分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當(dāng)

2、時(shí)家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg50滴分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過(guò)來(lái)。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來(lái)患者轉(zhuǎn)院，在上級(jí)醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會(huì)：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。體會(huì)：如果病人及家屬

3、叫你去看，一定要認(rèn)真過(guò)去看看幾天前上夜班來(lái)一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓6540mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來(lái)有多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無(wú)改善，急診床邊心超示：主動(dòng)脈夾層。當(dāng)下傻眼了，幸

4、好未予抗凝藥。請(qǐng)示主任考慮還是傾向于“主動(dòng)脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。剛進(jìn)入臨床時(shí)，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個(gè)肥厚性心肌病的病人，當(dāng)時(shí)以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒(méi)有明顯緩解，于是我給病人臨時(shí)加用西地蘭0.4mg，之后才想起來(lái)跟當(dāng)時(shí)值班的主任請(qǐng)示（值班主任在急診看過(guò)這個(gè)病人，已經(jīng)在那里進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分?fù)責(zé)，首先再次對(duì)病人進(jìn)行檢查，然后問(wèn)我?guī)讉€(gè)問(wèn)題：1病人心前區(qū)有沒(méi)有聽(tīng)到

5、雜音？2見(jiàn)到病人后有沒(méi)有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類藥物？應(yīng)注意什么？流后呼吸困難無(wú)明顯性改善。仍難以平臥。覺(jué)得很納悶，那天恰巧我值班。仔細(xì)又查一下體。覺(jué)得患者心音較低、遠(yuǎn)。頸靜脈怒張。覺(jué)得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動(dòng)后加重呼吸困難，開(kāi)始不同意。后強(qiáng)烈建議行心超檢查，結(jié)果回報(bào)果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期

6、伴心包轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，但能暫時(shí)減輕一下患者的痛苦也是值得做的。有一個(gè)周五下午三點(diǎn)多了，收了一個(gè)心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cmp這時(shí)候已經(jīng)下午四點(diǎn)，醫(yī)生和檢驗(yàn)科都要下班了，本來(lái)是周未想早點(diǎn)回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來(lái)不及送檢，就周一再說(shuō)吧，于是寫完首程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，原來(lái)患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出

7、的全是血性液體，穿刺過(guò)程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬?zèng)]說(shuō)什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進(jìn)一步診治方案，感覺(jué)在心內(nèi)科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會(huì)班，周未的病人更要處理好再走！好多年前，有一次在急診科值班遇到一個(gè)40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測(cè)血壓升高（180110mmHg），當(dāng)時(shí)感覺(jué)病情很重，就做了一份心電圖，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈

8、彈開(kāi)。高度懷疑主動(dòng)脈夾層，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有MRI和CT，晚上也沒(méi)有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個(gè)胸片就收住院了，由于這個(gè)病人是外地經(jīng)商的，沒(méi)有家屬，只有幾個(gè)嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點(diǎn)都不緊張，我就說(shuō)了一句“這個(gè)病人可能會(huì)死的”，并向他的朋友再三強(qiáng)調(diào)該病的危險(xiǎn)性，他們才答應(yīng)通知家屬。因?yàn)楫?dāng)天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒(méi)有意識(shí)到這病的危險(xiǎn)性，且胸痛有所緩解，就沒(méi)有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無(wú)效死亡