貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書

1、醫(yī)院醫(yī)院貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書患者姓名：，性別：，年齡：歲。于年月日，在□門診治療，門診號：?！踝≡褐委?，病區(qū)，住院號：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱：，（□進口□國產(chǎn)□醫(yī)保可報銷部分費用□自費）。醫(yī)師，已于年月日時分向我（們）患方充分說明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風險及并發(fā)癥等情況，也說明了可替代藥品（一次

2、性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風險及并發(fā)癥等情況，我（們）理解使用任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。對于使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的各種疑惑，我（們）已向醫(yī)生進行了詳細的詢問，并得到了充分的說明，我（們）自愿選擇使用上述貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）。患者簽名：患方代理人簽名：年月日時分與病人關(guān)系年月日時分醫(yī)師簽名：年月日時分醫(yī)院醫(yī)院貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書

3、貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書患者姓名：，性別：，年齡：歲。于年月日，在□門診治療，門診號：。□住院治療，病區(qū)，住院號：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱：，（□進口□國產(chǎn)□醫(yī)?？蓤箐N部分費用□自費）。醫(yī)師，已于年月日時分向我（們）患方充分說明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風險及并發(fā)癥等情況，也說明了可替代藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風險及并發(fā)癥等情況，我（