護理安全與不良事件報告

1、護理安全與不良事件報告,廣東省婦幼保健院阮景,病人安全,是醫(yī)療的基本原則,是質(zhì)量管 理的核心,,,全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn),2004年WHO—,患者安全世界聯(lián)盟,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例

2、在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。,患者安全的國際趨勢—美國,據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。,每年約44,000－98,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－

3、380億美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999),美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。,患者安全的國際趨勢—美國,患者安全的國際趨勢—英國,英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850

4、000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護機構(National Health Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告”An Organization with a Memory”指出 1999年當年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重反應或后遺癥。 英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機

5、構(National Patient Safety Agency) 負責全國醫(yī)療不當事件的信息收集及分析，并由教育訓練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。,患者安全的國際趨勢,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%?？傊?，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全

6、，已成為近年來歐美國家最重視的議題。,患者安全——世界性重要議題,醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率,1999年美國相關調(diào)查表明,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）,,患者安全——世界性重要議題,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生護理差錯的類別,,,,患者安全——國內(nèi)關注,護理不良事件,定義 ---由于技術、服務、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在計劃中的、未預計到的或不希望發(fā)生的事件。零缺陷是護理安全管

7、理的理想追求,構建良性安全文化 ——個人觀看待不良事件存在的缺陷,傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗,構建良性安全文化 ——個人觀看待不良事件存在的缺陷,構建良性安全文化

8、 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,醫(yī)療機構的安全性問題 傳統(tǒng)觀點：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應該將病治好，不能出問題。 現(xiàn)代觀點：在高危技術時代，異常事件是絕大多數(shù)活動中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。,構建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,犯了錯誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯

9、錯誤的人應該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。 醫(yī)務人員能不能犯錯誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務人員是世界上最小心的

10、人，在95%的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。,構建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,護理安全反思 “錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為?！?

11、 “人們犯錯誤在所難免，意料之中， 即使是在最理想的組織里?！?美國醫(yī)學研究所1999年11月發(fā)表 著名的報告：“錯誤人人皆有——

12、 構建一個更安全的保健系統(tǒng)”,孰能無錯,創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),構建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,由于護理服務復雜性，多種因素影響護理差錯的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。,構建良性安全文化

13、 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,人,儀器、設備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結(jié)果,,,,,構建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果,執(zhí)行錯誤,放置錯誤,核對錯誤,擺藥錯誤,構建良性安全文化

14、 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件,不良事件報告系統(tǒng)構建思路,如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件,Source: www.tjcha.org.tw/,注：由本圖的相關性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應建立通報系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設計及人為誤失的部分,認識不良事件報告系統(tǒng),認識不良事件報告系統(tǒng),從錯誤中學習是病人安全

15、的第一步,不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。,美國醫(yī)學研究所,報告不良事件——世界關注,美國 醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）建立了半強制性 醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)由醫(yī)院具名報告，靠案例收集歸納出多項重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標以及預防錯誤發(fā)生的建議和做法 報告警訊事件(Sentinel Event),報告不良事件——世界關注,澳大利亞 2000年1月成立了衛(wèi)生保健與

16、質(zhì)量委員會；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。英國 國家病人安全機構（NPSA）2001年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，由醫(yī)務人員個人自愿不具名報告，2001-2002年收集事件28998例，報告不良事件、無傷害事件（含隱患）日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會（JCQHC）2001年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，醫(yī)務人員個人自愿不具名報告，僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務人員共申報有效報告4萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體

17、分析及改進意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供資訊服務。,構建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀對待不良事件,SHEL模式對安全防范作用（日本）S：護士業(yè)務素質(zhì)和能力H：護理工作場所E：臨床環(huán)境L：相關當事人及他人 應用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。,報告不良事件——國內(nèi)關注,政府頒布《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）《中華人民

18、共和國傳染病防治法》（2004年）《護士條例》（2008年）衛(wèi)生部頒布《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（2002年）《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理方法》（2004年）,報告不良事件——國內(nèi)關注,重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主,報告不良事件——國內(nèi)關注,中國醫(yī)師協(xié)會出臺《2007年度病患安全目標》提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安

19、全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實驗室“病危值”報告制嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件,報告不良事件——國內(nèi)關注,2008年醫(yī)院管理年患者安全目標1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人

20、員與患者身份識別的準確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤的發(fā)生6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設情況,不良事件報告系,,,,,強制性報告系統(tǒng),自愿報告系 統(tǒng),重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度,醫(yī)療差錯事故報告系統(tǒng),醫(yī)

21、院內(nèi)部護理不良事件自愿報告系統(tǒng),區(qū)域性∕全國性不良事件自愿報告系,,,,,,,,,護理安全管理理念的轉(zhuǎn)變,2006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防為主“對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構共享經(jīng)驗，互相學習”。,JCI高級顧問海倫· 侯森博士,建立不良事件報告制度,第一階段：成立質(zhì)控科，制定不良事件報告制度，通過不良事件分析改進提高醫(yī)療護理質(zhì)量在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件

22、報告的好處及重要性，如可以提前預警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯誤的再犯 在辦公自動化系統(tǒng)中設置不良事件報告流程，制作網(wǎng)絡的報告表格，,建立不良事件報告制度,反思：2007年1-6月份不良事件報告的例數(shù)較少 人犯了差錯，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮 無論是自愿報告，還是強迫報告，報告了以后會不會有什么懲罰報告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當時科室時沒有隱去報告人報別人科室的多，醫(yī)療、護理不良事件少,建立不良事件報

23、告制度,第二階段修定制度，改進報告流程， 簡化不良事件報告表格填寫時間建立報告不良事件獎勵制度對報告人采取保密不是惡意觸犯制度，不追究當事人責任將不良事件報告納入科室主任、護士長績效考核項目中,建立不良事件報告制度,大力宣傳，讓院內(nèi)每個員工都有知曉不良事件報告制度每兩周一次的中層干部點評上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個員工理解不良事件報告的概念，方式和管理文化 請香港護理專家向護士長、護理骨干講解不良事件

24、報告促進護理質(zhì)量改進，以及香港同行的經(jīng)驗，加深理解達成共同認識,當事人或其他人員報告,,質(zhì)控科現(xiàn)場調(diào)查,質(zhì)控科提出改進意見,,相關科室改進,,,,,不良事件院內(nèi)處理流程,建立不良事件報告制度,注意事項：報告流程必須簡化取消科主任和護士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實，不得電話調(diào)查最終處理權由科室主管完成保護報告人對所有事件必須有分析、跟蹤與落實對于共享的意見直接傳閱時征求當事人意見，否則，另行方式和流程傳閱

25、部分問題直接提出改進建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關部門協(xié)調(diào)會,建立不良事件報告制度,第三階段改進激勵性的不良事件報告系統(tǒng)方便快捷的報告方式：在KOA上網(wǎng)絡直報；修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎勵；當事人上報增加獎勵幅度對重大不良事件隱瞞不報者給予處罰降低醫(yī)療缺陷的處罰級別。,不良事件的分類,按事件的嚴重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會

26、分類） ：警告事件 ---- 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件 ---- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件 ---- 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害隱患事件 ---- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖,不良事件的報告跟進流程,一般不良事件（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級事件）的報告處理 當事人→主管或值班→填

27、表→質(zhì)控科/護理部調(diào)查嚴重不良事件（I級事件）的報告處理 當事人→主管或值班→科主任或護士長→質(zhì)控/護理部/主管領導→填表后續(xù)處理 護理部調(diào)查→與科室溝通→組織護理質(zhì)量委員會成員分析/措施→反饋給當事科室實施→護理部/質(zhì)控科追蹤改進情況匯總報告、反饋,不良事件報告的分析,不良事件的名稱；不良事件主要情況；相關人關系；發(fā)生部門；嚴重程度分析；發(fā)生時間；原因分析；共性的問題；改進的措施。每半年小

28、結(jié)，每年大總結(jié)，每月周會匯報（特別是警示作用的問題）,改變護理管理理念,處理原則：對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意故意犯錯。絕大多數(shù)差錯產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機構的組織結(jié)構與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預防大問題。,不良事件---警示作用,從教訓中吸取經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險狀況，提醒醫(yī)務人員在工作中注意防范，減少

29、同類不良事件的再次發(fā)生率。,不良事件報告在護理質(zhì)量管理中的作用,,,,,,,流程再造,警示作用,發(fā)現(xiàn)隱患,加強溝通,信息共享,質(zhì) 量 管 理,,報 告 作 用,不良事件報告在護理質(zhì)量管理中的作用,09年接受衛(wèi)生廳護理管理培訓 將FMEA和RCA應用不良事件分析改進 持續(xù)護理質(zhì)量改進,,醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本 是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎和靈魂,把醫(yī)療不良事件報告的制度管理提升到文化管理的層次使醫(yī)