高齡患者骨科麻醉

1、1,老年患者骨科麻醉,李利 2015.9.21,,高齡 >75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝,如何處理,前言,老齡化現(xiàn)狀截止2011年，我國(guó)65歲以上老年人口達(dá) 到12288萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.12%。根據(jù)《2013年中國(guó)人類發(fā)展報(bào)告》的預(yù)料顯示：到2030年，我國(guó)65歲以上老年人口占總?cè)珖?guó)總?cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右。,6,老年人是骨科疾病的好發(fā)人群,,,,,增齡,,老年

2、女性雌激素水平下降,甲狀旁腺激素增加,骨科疾病好發(fā)人群,,生長(zhǎng)激素減少,骨丟失、骨質(zhì)疏松,,,,,7,老年人病理生理特點(diǎn),,,增齡,,并存疾病增加,手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群,人體器官功能減退,機(jī)體儲(chǔ)備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降,,,,,心血管系統(tǒng)功能,心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細(xì)胞線粒體功能退化→心臟儲(chǔ)備能力降低血容量相對(duì)不足其他,呼吸系統(tǒng),肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調(diào)控

3、能力↓肺功能儲(chǔ)備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%,骨科手術(shù)特點(diǎn),手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較大，術(shù)中刺激強(qiáng)烈。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響,,①防止高血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；③有利于及早恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；④能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對(duì)血管手術(shù)極

4、度有益；⑤緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動(dòng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥降低應(yīng)激反應(yīng)所致免疫的抑制，有效預(yù)防感染；⑦促進(jìn)病人早日離床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間,老年患者的骨科麻醉,老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估老年骨科麻醉的術(shù)中監(jiān)護(hù)老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥,ASA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急

5、性氣道疾患言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況其它,14,老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估,,術(shù)前評(píng)估,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況 --嚴(yán)重貧血與低蛋白血癥的糾正 -- 內(nèi)環(huán)境的調(diào)整 --控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等,,術(shù)前評(píng)估,β-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨ACEI和ARB類藥物可能會(huì)增加手術(shù)相關(guān)的體液丟失，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整ARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制

6、血管緊張素I、II受體，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停藥。,兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固低血壓,術(shù)前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進(jìn)NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲(chǔ)存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導(dǎo)致血管麻痹綜合征。,術(shù)前評(píng)估,抗凝藥物的使用停用與否應(yīng)當(dāng)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術(shù)延期至停用氯比格雷5-7天后，

7、期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。對(duì)于限期手術(shù)，在術(shù)前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代,18,術(shù)前評(píng)估,手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)骨科手術(shù)的難度手術(shù)涉及的部位手術(shù)操作的時(shí)間創(chuàng)傷程度出血量,術(shù)中監(jiān)護(hù),心電圖無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節(jié)律尿量,術(shù)中監(jiān)護(hù)

8、,實(shí)施全身麻醉應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松監(jiān)測(cè),21,麻醉中為什么要進(jìn)行意識(shí)監(jiān)測(cè)?,Consciousness/Sedation,,,,,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,肌松,意識(shí)/鎮(zhèn)靜,意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)---BIS,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),肌松監(jiān)測(cè),麻醉目標(biāo)的監(jiān)測(cè),,術(shù)中監(jiān)護(hù),心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（cvp）、肺動(dòng)脈楔壓（pcwp）液體反應(yīng)性指標(biāo)：被動(dòng)抬腿試

9、驗(yàn)、液體沖擊試驗(yàn),術(shù)中監(jiān)護(hù),心輸出量以及每搏量監(jiān)測(cè)通過容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對(duì)不同個(gè)體患者針對(duì)性處理。,,26,麻醉方式選擇,全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術(shù)中操作對(duì)呼吸的有效控制可確保供氧血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定相對(duì)容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者,麻醉方式選擇,全身麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者

10、蘇醒延遲、蘇醒躁動(dòng)增加了管理難度,27,麻醉方式選擇,28,椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨科手術(shù)能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%,麻醉方式選擇,椎管內(nèi)麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術(shù)期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)的波動(dòng)大,29,麻醉方式選擇,外周神經(jīng)阻滯對(duì)全身干擾小規(guī)避了全

11、身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復(fù),22,麻醉方式選擇,外周神經(jīng)阻滯對(duì)技術(shù)的要求高阻滯不完全時(shí)需要安全有效的補(bǔ)救措施應(yīng)用B超定位,31,麻醉方式選擇,最近國(guó)際共識(shí)認(rèn)為：出于對(duì)老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時(shí)間進(jìn)行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降5

12、5%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見多報(bào)道,32,術(shù)后鎮(zhèn)痛,骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈抑制機(jī)體免疫力增加心腦血管事件的發(fā)生率延長(zhǎng)住院時(shí)間發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛,33,術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛 過度應(yīng)激

13、 并發(fā)癥 ↑ 病死率↑,34,,,術(shù)后鎮(zhèn)痛,,35,有效的鎮(zhèn)痛及管理,疼痛過度應(yīng)激,并發(fā)癥↓,病死率↓,,,,,,術(shù)后鎮(zhèn)痛,常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,36,術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應(yīng)激反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)性疼痛呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用其它副作用易產(chǎn)生耐受性和依賴性

14、,37,術(shù)后鎮(zhèn)痛,非甾體抗炎藥對(duì)輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用具備抗炎、運(yùn)動(dòng)、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者,38,39,術(shù)后鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛,老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應(yīng)綜合征,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,患者危險(xiǎn)因素高齡、ASA≥2級(jí)、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動(dòng)脈高壓手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)部位

15、全身麻醉、術(shù)中大量輸血,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好術(shù)后有效鎮(zhèn)痛,心腦血管并發(fā)癥,術(shù)后急性高血壓術(shù)后新發(fā)心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中,心腦血管并發(fā)癥,預(yù)防和治療術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，維持體溫正常和恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量術(shù)后充分有效鎮(zhèn)痛避免缺氧、二氧化碳蓄積,深靜脈血栓 deep veilous thrombosis,DVT是

16、血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonary embolism）血栓脫落所致VTE（thromboem bolism）靜脈血栓栓塞癥,深靜脈血栓和肺栓塞,骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)可達(dá)8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動(dòng)脈栓塞，是骨科手術(shù)圍手術(shù)期主要死亡原因之一,DVT流

17、行病學(xué)特點(diǎn),創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學(xué)調(diào)查7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為42.0%）85%創(chuàng)傷患者DVT無典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診,DVT臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PE,形成要素,靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài),危險(xiǎn)因素,骨科大手術(shù)脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長(zhǎng)骨骨

18、折多發(fā)性創(chuàng)傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動(dòng)其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙,危險(xiǎn)因素,強(qiáng)危險(xiǎn)因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷中等危險(xiǎn)因素:（OR 2-9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險(xiǎn)因素：（OR<2）臥床時(shí)間小于三天、長(zhǎng)時(shí)間坐火車或飛機(jī)、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張,RAPT評(píng)分,靜脈血栓

19、形成危險(xiǎn)度評(píng)分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、年齡RAPT≤5 為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5--14 為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14 為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率40.7%,RAPT評(píng)分,輔助檢查,D-二聚體檢測(cè) 1、診斷VTE特異性不強(qiáng) 2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素 增高，感染、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷 3、陰性可排除,輔助檢查,超聲 診斷DV

20、T的首選影像學(xué)手段靜脈造影 過去診斷金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查其他 MRI,DVT篩查流程,創(chuàng)傷骨科患者 D-二聚體檢測(cè) 陰性

21、 陽性 RAPT評(píng)分 下肢超聲檢查 <5分 ≥5分

22、 陰性 陽性 排除診斷 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體 診斷成立

23、 陰性 陽性 陰性 陽性 排除診斷 其他部位影像檢查

24、 陰性 陽性

25、 診斷成立,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,DVT處理流程,,確診DVT(新鮮血栓),是否需要急診/限期手術(shù),是否有抗凝禁忌,下肢靜脈濾器預(yù)防1周后評(píng)估,濾器保護(hù)下手術(shù),濾器保護(hù)下手術(shù)+抗凝治療,抗凝4-6周后手術(shù),確診DVT(新鮮血栓),,,,,,,,,深靜脈血栓和肺栓塞,術(shù)前積極排查：D-二聚體定量、下肢靜脈B超、下肢靜脈造影圍術(shù)期抗凝治療早期功能鍛煉術(shù)中、術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度規(guī)范使用止血帶,骨水泥反應(yīng)綜合征,骨水泥植入綜合征（BCIS）在骨水

27、泥型假體植入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱主要原因骨水泥毒性學(xué)說髓內(nèi)高壓學(xué)說組胺釋放和高敏反應(yīng)學(xué)說,骨水泥反應(yīng)綜合征,預(yù)防和治療植入骨水泥前注意補(bǔ)足血容量和維持穩(wěn)定的血壓，必要時(shí)預(yù)防性給予升壓藥植入骨水泥前使用甲潑尼龍、琥珀酸鈉、H1、H2受體拮抗劑，可防治心血管反應(yīng)采取降低骨髓腔壓力措施,小結(jié),老年骨科麻醉要點(diǎn)充分的術(shù)前訪視與評(píng)估完善的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)個(gè)性化的麻醉選擇術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛