老年患者的手術麻醉

1、老年患者的手術麻醉,張婉麗2017 年5月4號,主要內容,一,二,三,四,概念,我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲WHO年齡劃分標準：,,前言,社會老齡化的到來 一個國家65歲以上老年人占總人口比例超過7% 這個國 家的人口進入了“老齡化”社會,,,,2000年第五次人口普查，我國＞65歲占總人口數(shù)6.96%2010年第六次人口普查＞65歲占總人口數(shù)8.8% 隨著社會

2、發(fā)展和醫(yī)學進步，社會老齡化進程還會加快預計到2020年這一比例將會達到20%.據(jù)報道50%老齡人都要經(jīng)歷一次手術,一.病理生理,（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對增加(女性更明顯）總水量減少（細胞內液明顯) 影響藥物的代謝和排泄,一.病理生理,（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢 血栓，麻醉起效時間慢

3、全身動脈硬化，外周血管阻力增加 血壓心臟代償調節(jié)功能差,,評價心臟泵血功能好壞的指標？,1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲備4射血分數(shù)5每搏功與每分功,,（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低,,這可能是老年人 對兒茶酚胺反應差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍,,（三）呼吸系統(tǒng),,,1胸廓肺泡回縮性 2肺泡氣體交換面

4、 積 3肺順應性 4肺活量 5FEV1 6缺氧性肺血管收縮反射,,,1解剖和生理死腔 2殘氣量,肺儲備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時下降至73±5mmhg術后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多,,（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平 ，肝血流量 藥物的清除和代謝 2白蛋白含量 ，血漿結合型藥物 ， 游離型藥物2腎小球率過濾，腎血流量，肌酐清除率3對水電解質酸堿平衡

5、調節(jié)能力差，圍術期應監(jiān)測CVP和尿量血漿腎素活性 ，醛固酮 ，體內易潴鉀排鈉。老年人對低鈉血癥反應甚為遲鈍，應重視。臨床上許多老人術后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。,一.藥理特點,藥效學改變1老年人對吸入麻醉藥反應敏感，隨著年齡增長逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應減少50%。 藥效顯著增強消除半衰期延長,MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個大氣

6、壓同時吸入時肺泡內能達到50%的病人對切皮刺激不會引起搖頭，四肢運動等反應的濃度，,最低肺泡有效濃度(MAC）,一.藥理特點,3局部麻醉藥細胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴散硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內擴散,二.老年人麻醉與手術的危險因素,1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術3.構成高死亡率的因素通常被認為是老年人手術后死亡的風險因素有：年齡70歲以上。6個月以內有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。

7、心臟聽診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術。年齡在80歲以上的超高齡老人的風險在此基礎上進一步加大。,三.麻醉評估,與年齡相關的并發(fā)癥是預測圍術期死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預測圍術期并發(fā)癥的一個較小的影響因素。,美國ACC/AHA(2002)圍術期心血管危險性評估,高危（心源性死亡>5%）ASA IV-V明顯血流動力學改變，嚴重影響器官功能,不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合癥,失代償心衰及嚴重心律失常

8、,心肌梗死 不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛,重度房室傳導阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制,,中危（心源性死亡<5%）ASA III明顯血流動力學改變，可能影響器官功能,,低危（心源性死亡<1%）ASA I-II血流動力學改變輕微，不影響器官功能高齡ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓,手術危險性評估

9、,心功能可分為四級,紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法I級 無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy等；II級 日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III 輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV 休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動會增加不適感。,I II級 進行一般麻醉與手術 安全性有保障III級 必須經(jīng)

10、術前準備與積極治療 使心功能獲得改善IV級 屬高危病人 麻醉和手術的危險性很大。,術前評估小結,三.麻醉前準備,急性呼吸系統(tǒng)感染者，術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后1-2周安排術前1-2周禁煙肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術前3-5天應用抗生素。,三.麻醉前準備,麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激

11、素治療高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應與患者家屬說明術后需使用機械通氣。,麻醉選擇和應用,一、椎管內阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機會；3.對肺功能影響較小。僅適用于會陰、肛門和下肢手術，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術期應輔助吸氧。,,二、全身麻醉病情嚴

12、重心功能儲備差手術復雜術中會引起顯著的血流動力學不穩(wěn)定預計手術時間冗長維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩 用藥少，刺激性小,二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對循環(huán)影響小。肌松藥：維庫溴銨或順式阿曲庫銨心率無明顯變化。適量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動過速和血壓升高

13、。維持可采用靜吸復合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動力學穩(wěn)定。,,三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用減少全麻藥用量。減輕手術應激反應，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經(jīng)，不會發(fā)生反射性冠狀動脈收縮。術畢清醒較早。存在一定問題：容易發(fā)生低血壓有報道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術期并發(fā)癥等無顯著差異。,三.麻醉管理,老年患者麻醉要求比較高：手術過程中應監(jiān)測有創(chuàng)動

14、脈血壓，必要時要監(jiān)測肺動脈楔壓和冠狀動脈灌注壓。對于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測也十分必要，防止因氣道壓力太高而發(fā)生肺大皰、氣胸等并發(fā)癥。對于血氣的監(jiān)測、腦代謝和灌注的監(jiān)測也十分重要，頸內靜脈血氧飽和度可基本反映腦灌注狀態(tài)。高血壓、有腦血管意外病史的患者還需要連續(xù)監(jiān)測瞳孔大小。,三.麻醉管理,老年解剖及生理改變給麻醉帶來的影響有：1. 呼吸道的防御反射能力隨年齡增長逐漸減弱，術后身體衰弱，即使在清醒狀態(tài)也可能發(fā)生誤吸；2. 老

15、年人牙齒松動、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導時面罩不易扣緊且易發(fā)生反流與誤吸，急腹癥時按飽胃處理；3. 老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足，氣管插管時不可把患者的頭過分后仰；,三.麻醉管理,4. 老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足，氣管插管時不可把患者的頭過分后仰；5. 老年人氣管后壁變薄，氣管插管時易造成損傷；6. 老年人腰骶及髖關節(jié)易發(fā)生退行性變，對截石位耐受差，術中應妥善墊好體位。即使患者手術過程中是仰臥位，患

16、者術后腰背疼痛往往也難以避免；7. 老年人皮膚對膠布及ECG電極較敏感，有可能發(fā)生皮膚過敏。,術中管理及監(jiān)測,超高齡老人麻醉和圍術期的管理十分重要，如果不是采用全麻或聯(lián)合麻醉，要求鎮(zhèn)痛必須完善。手術過程中必須力求血流動力學穩(wěn)定。術中必須有心電監(jiān)測和呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測，重點監(jiān)測心律失常及心肌供血的心電圖表現(xiàn)。,術中管理及監(jiān)測,4. 即時評價心肌灌注、心肌耗氧。5. 手術過程中應該加強氣道管理，勤吸痰。6. 術中還應該