骨科患者疼痛管理ppt課件

1、1,骨科患者疼痛管理關(guān)節(jié)外科 何丹,2,主要內(nèi)容,疼痛概述 疼痛的常用評估方法術(shù)后鎮(zhèn)痛管理疼痛管理新進展,3,,,10月11日世界疼痛日,,,WHO,4,2001年亞太疼痛研討會主題,“消除疼痛是人的基本權(quán)利”,,5,2002 年國際疼痛協(xié)會,,,,,,“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”,“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的 第五大生命體征”,,從醫(yī)學倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個醫(yī)務工作者都應充分認識到患者有

2、陳述疼痛、表達疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán),6,What is the pain?,“pain is whatever the person says it is，existing whenever the person says it does” (McCaffery 1979),7,什么是疼痛？,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上

3、的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺 —國際疼痛研究會（IASP）,8,疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷的感受,身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞,9,總疼痛（total pain）,總疼痛包括各種對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素。,10,疼痛的雙重作用（1）,有利的一面—警報作

4、用避免危險、做出防御性保護反射患者→看醫(yī)生醫(yī)生→診斷疾病,11,疼痛的雙重作用（2）,不利的一面—和病因相關(guān) 劇烈的疼痛可引發(fā)一系列機體功能變化 疼痛?？墒共∪送床挥虏　⒅職?、致死的原因,12,創(chuàng)傷性疼痛的原因,人的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官內(nèi)分布有傷害性感受器，以游離神經(jīng)末梢的形式存在傳導痛覺的傳入神經(jīng)纖維有Aδ有髓鞘纖維和C類無髓鞘纖維機體組織受損時，受損細胞可釋放出內(nèi)源

5、性致痛物質(zhì)，激活或敏感化傷害性感覺器，引起Aδ和C類神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位，傳入脊髓整合后進入中樞，沿脊髓丘腦束和感覺投射系統(tǒng)達到大腦皮層，產(chǎn)生痛覺,13,疼痛對全身的影響,精神心理狀態(tài)改變：急性、慢性疼痛軀體反應：被動體位內(nèi)臟反應：R BP 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺 胰島素 胰高血糖素 糖皮質(zhì)激素生化反應：內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì) 致痛物質(zhì),,,,,,,,,14,創(chuàng)傷性疼痛的評估,疼痛部位疼痛強度疼痛性質(zhì),綜

6、合患者的表情、情緒、面色、姿勢、體位、肌肉緊張度、出汗、心率、血壓、呼吸頻率及節(jié)律，全面分析、正確評價疼痛強度和疼痛性質(zhì),15,What do you need?,16,疼痛評估的方法（1）,視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線 無痛 最劇烈疼痛,,17,,,18

7、,疼痛評估的方法（2）,數(shù)字分級法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛 最劇烈疼痛,0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛,19,疼痛評估的方法（3）,簡易疼痛強度分級法(VRS),0級：無疼痛1級 輕度疼痛

8、：可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級 中度疼痛：要求服用止痛劑，睡眠輕度受到干擾3級 重度疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠受到干擾4級 劇烈疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠干擾較重，伴有其他癥狀5級 無法忍受：需要麻醉止痛劑，嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀 或被動體位,20,疼痛評估的方法（4）,長海痛尺,21,疼痛評估的方法（5）,Wong-Baker面部表情疼痛分級量表,無痛 稍痛 有點痛

9、 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,22,止痛效果評估方法,四級法完全緩解(CR)：疼痛完全消失部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾， 能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛有些減輕，但仍感到有明 顯疼痛，睡眠生活仍受干擾

10、 無效(NR): 疼痛無減輕,23,疼痛的影響因素,年齡個性特征既往經(jīng)驗社會文化背景注意力情緒支持系統(tǒng)醫(yī)源性因素,24,創(chuàng)傷性疼痛的干預,去除引起疼痛的原因藥物鎮(zhèn)痛心理護理皮膚刺激法非語言交流技術(shù)性鎮(zhèn)痛法,25,創(chuàng)傷性疼痛的干預,去除引起疼痛的原因 迅速去除異物骨折：妥善固定，制動，有效牽引，舒適臥位四肢損傷：抬高患肢30-40?以利靜脈回流，減輕疼痛急

11、性缺血性疼痛：立即去除引起 缺血的原因，改善組織缺血癥狀,26,創(chuàng)傷性疼痛的干預,藥物鎮(zhèn)痛根據(jù)患者的疼痛程度來選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合患者的實際情況選擇給藥途徑和劑量降低交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺等激素的釋放防止心動過速、心肌缺血，減少外周血管收縮，防止休克緩解患者的焦慮、緊張情緒注意藥物的副作用及處理措施,任何情況下，必須先保證傷員的基礎(chǔ)生命，而后再考慮鎮(zhèn)痛,27,28,執(zhí)行者,護士是止痛措施的最先落實者?。?！,有哪

12、些措施？,29,世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會急性疼痛鎮(zhèn)痛藥階梯治療,,30,鎮(zhèn)痛方法——藥物治療,1.非甾體抗炎藥（NSAIDs)水楊酸類——aspirin苯胺類——撲熱息痛乙酸類——吲哚美辛丙酸類——布洛芬昔布類——塞來昔布昔康類——美洛昔康,2.阿片類藥物弱阿片類藥物——曲馬多、強痛定強阿片類藥物——嗎啡、哌替啶、芬太尼 3.其他輔助藥物抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、解痙肌松類藥物、局麻藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素等,31,藥物

13、通過不同機制作用于疼痛通路,,,,阿片類藥物在中樞抑制疼痛,局麻藥阻斷疼痛感覺傳入,NSAIDs減少傷害性感受器激活,32,口服給藥,簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥,33,按時給藥,按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解,34,個體化給藥,不同患者對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥

14、物并沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量,尊重患者的客觀主訴！,35,注意具體細節(jié),對于有炎癥水腫患者使用甘露醇＋DXM神經(jīng)病理性痛患者使用卡馬西平同時使用抗憂郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥對口服有困難者使用其它途徑給藥治療止痛藥物的副作用,36,創(chuàng)傷性疼痛的干預,暗示療法催眠療法放松療法生物反饋療法支持性心理治療認知行為治療——行為功能分析、放松訓練、系統(tǒng)脫敏療法、沖擊療法皮膚刺激法（冷敷、熱敷、按摩）經(jīng)

15、皮電動神經(jīng)刺激儀臭氧（O3）浸潤治療,37,術(shù)后鎮(zhèn)痛管理——鎮(zhèn)痛泵,PCIA（ 病人自控鎮(zhèn)痛 ）800mg曲馬多+24mg氯諾昔康+滅菌注射用水10ml+0.9%NS至140ml,38,常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,39,方 法,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：在CA的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人自身對疼痛的感受，觸發(fā)釋放定量的藥物CCIA 連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛CC

16、EA 連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛PCIA 靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛PCEA 硬膜外輸入自控鎮(zhèn)痛PCSA 皮下輸入自控鎮(zhèn)痛,40,治療常用藥物,局麻藥：布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥：氯胺酮鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲馬多等鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、氟哌啶等輔助藥：止嘔藥、激素等曲馬多激動阿片μ受體,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE和5-HT再攝取復合作用無依賴性、耐受性無心血管及呼吸抑制,41,P

17、CA的藥理學基礎(chǔ),PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效濃度,,,,,,,,,,,過量中毒,鎮(zhèn)痛,疼痛,藥物濃度,時間,IM,PCA,42,PCA常見并發(fā)癥,惡心、嘔吐尿潴留對循環(huán)系統(tǒng)的影響軀體麻木和運動障礙（PCEA）鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制,43,PCA護理管理,評估患者指導患者使用PCA認真交接做好記錄發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥,44,鎮(zhèn)痛模式,多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛,45,多模式鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛方法全身用鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)阻滯非藥物治療,不

18、同機制鎮(zhèn)痛藥物局麻藥非甾體類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物,減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受到的疼痛信號，抑制外周疼痛信號的發(fā)生，減少不良反應,46,超前鎮(zhèn)痛,并不特指在“切皮前”所給予的鎮(zhèn)痛，而應指在圍手術(shù)期通過減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的,47,APS管理模式,APS（acute pain service）急性疼痛服務改善術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉師術(shù)后疼痛管理培訓應用并提高新的鎮(zhèn)

19、痛技術(shù)進行鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的臨床研究監(jiān)測和處理鎮(zhèn)痛的不良反應及并發(fā)癥,48,急性疼痛管理小組APS,疼痛顧問,,監(jiān)督者,復雜病例,… … …,麻醉科醫(yī)師,疼痛護士,日夜輪班個性化治療急診,APS 授權(quán)咨詢&教育研究,,,49,,疼痛團隊 Pain Team,麻醉師/藥劑師,護士,腫瘤/疼痛醫(yī)師,理療師,心理醫(yī)師,外科醫(yī)師,疼痛管理深入每個環(huán)節(jié),50,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素,,,,,,疼痛宣教,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個體化

20、鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,,,,《骨科常見疼痛專家處理建議》,51,多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,,術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥

21、物治療史，體檢結(jié)果等。,制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案　參考因素：手術(shù)類型及預期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險　疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥； (2) 降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； (4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。,,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。