病史采集-精品ppt課件

1、實踐技能考試應試技巧,第一節(jié) 病史采集技巧,（一）病史采集　　一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记桑谶M行任何癥狀的采集都應用以下“公式”，即可得80%的分值?，F病史：包括 圍繞主訴和相關鑒別　　1、病因、誘因　　2、主要癥狀的特點　　3、伴隨癥狀　　4、全身狀態(tài)，發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食睡眠二便體重　　 診療經過　相關病史（3分）相關病史 藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評 分標準都

2、有此項）,3. 問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分。4. 圍繞主述來詢問 單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，總知，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。,1．問診內容（共13分）(1)現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（最重要）**

3、 病因及誘因 主要癥狀及特點 ………………②診療經過（2分）·是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）·治療用藥情況，病情演變過程。（1分）(2)相關病史（3分）·有無藥物過敏史。（1分）·既往有無類似發(fā)作史，患過什么疾病。（2分）2．問診技巧（2分）·條理性強、能抓住重點。（1分）·能夠圍繞病情詢問。（1分）,1．問診內容（共1

4、3分）(1)現病史 圍繞主訴和相關鑒別詢問1．起病時間及發(fā)病情況 指首次癥狀時間，急慢2．病因及誘因 3．主要癥狀特點 部位、性質、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。4．病情的發(fā)展與演變 癥狀變化或新癥狀的出現，病情是逐漸加重還是減輕，或是病情發(fā)生明顯轉變。5．伴隨癥狀 診斷及治療經過是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）·治療用藥情況，病情演變過程。（1分7．病后精神、體力狀態(tài)、食量、食

5、欲、睡眠 二便、體溫、體重變化 。 (2)相關病史（3分）·有無藥物過敏史。（1分）·既往有無類似發(fā)作史，患過什么疾病。（2分）2．問診技巧（2分）· (1) 條理性強、能抓住重點。（1分）· (2) 能夠圍繞病情詢問。（1分）,【典型例題及得分要點】,例題1簡要病史：女性，21歲，發(fā)熱伴咽痛、咳嗽2天。初步診斷（僅供答題參考、不計分）：急性上呼吸道感染。得分要點：

6、（總分15分）見下頁,①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）·發(fā)病誘因。（1分）·熱型、具體體溫測量值、有無寒戰(zhàn)。（2分）·有無咳痰，痰的性狀。（2分）·有無關節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點。（2分）·二便、睡眠、飲食等一般情況。（1分）,,例題2簡要病史：男性66歲，發(fā)熱伴牙痛3天。初步診斷（僅供答題參考、不計分）：牙周膿腫。得分要點：（總分15分）,1．問診內容（共13分）(

7、1)現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問。（8分） （重要內容）**②診療經過（2分）·是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。（1分）·治療情況。（1分）(2)相關病史（3分）·藥物過敏史。（1分）·與該病有關的其他病史：既往有無齲齒、牙齦腫脹、牙齒松動等病史。（2分）2．問診技巧（2分）·條理性差、不能抓住重點。（-0.5分）·沒有圍繞病情詢問。(0

8、.5分)·問診語言不恰當。（-0.5分）·暗示性問診。（-0.5分）,,①根據主訴及相關鑒別詢問。（8分）·體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。（2分）·牙痛為自發(fā)性痛還是誘發(fā)性痛，為陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。與冷熱或咀嚼是否有關。（2分）·發(fā)病誘因、伴隨癥狀。（2分）·飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（2分）,,例題3簡要病史：男性

9、24歲，發(fā)熱伴咽痛1天。初步診斷（僅供答題參考、不計分）：急性化膿性扁桃體炎。得分要點：（總分15分）,1．問診內容（共13分）(1)現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）體溫是多少。是否為持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。（2分）咽痛性質，咽痛與吞咽的關系，發(fā)病誘因及伴隨癥狀。（2分）有無打噴嚏、鼻塞流涕、咳嗽、頭痛或聲嘶等癥狀。（2分）飲食、睡眠、二便和體重變化情況。（2分）②診療經過（2分）是否到醫(yī)院就診過。

10、做過哪些檢查。（1分）服用過哪些藥物。效果如何。（1分）(2)其他有關病史（3分）藥物過敏史。（1.5分）與該病有關的其他病史，既往有無類似病史，耳鼻喉科疾病史。（1.5分）2．問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）,各種癥狀病史采集,一、發(fā)熱,(1)現病史（10分）根據主訴及相關鑒別詢問（8分） ①、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？②、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續(xù)性還是間斷性）？

11、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？③、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？④、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？(2)其他有關病史（3分）1、相關病史：2、藥物過敏史、手術史,二、頭痛,現病史根據主訴及相關鑒別詢問（8分） 1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現時間？

12、部位？范圍？性質？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、二便及體重變化診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？其他有關病史（3分）1、相關病史：2、藥物過敏史、手術史,三、胸痛,(1)現病史（10分）根據主訴及相關鑒別詢問（8分） ①病因誘因： ②主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度

13、？病程胸痛部位？范圍？性質？ （有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？ ③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？ ④全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？（2）、相關病史：①既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核

14、病史、煙酒嗜好？②藥物過敏史、手術史,四、腹痛,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無

15、不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？7、藥物過敏史、手術史,五、關節(jié)痛,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關系？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激

16、素、抗生素治療情況？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關節(jié)病史、關節(jié)外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？7、藥物過敏史、有無關節(jié)手術史,八、咳嗽與咳痰,1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無服血管緊張素轉換酶劑？2、主要癥狀特點：咳嗽性質（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加?。浚┛人缘囊羯?？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛

17、、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？7、藥物過敏史,九、咯血,1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特點：咯血的性質（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀

18、？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液?。坑袩o結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？7、藥物過敏史,七、呼吸困難,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩，是突發(fā)性還是漸進性？程

19、度？性質？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關系？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性

20、氣體接觸史）？7、藥物過敏史及其他過敏史？,十六、心悸,1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經官能癥2、主要癥狀特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？進展 與體力活動關系？3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱感染、多汗消瘦、失血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、二便、體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和

21、治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經官能癥？有無煙酒嗜好？7、藥物過敏史,六、水腫,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期的關系？3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減

22、輕？近期有無服藥史？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史？7、藥物過敏史、手術史,十、惡心與嘔吐,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅癥狀（吐前惡心？不伴惡

23、心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6相關病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾?。坑袩o高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術史？有無肝腎疾病、神經官能

24、癥？末次月經是否正常（注意早孕）？7、有無服藥史及藥物過敏史？,十一、嘔血,1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過

25、：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？7、有無藥物過敏史及消化道手術史？,十二、便血,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數、性質（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數？便血

26、量？血液顏色？與大便的關系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史

27、？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿洝戎?、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？,十三、腹瀉,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）惡心嘔吐、腹脹脫水癥狀？4、全身

28、狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾??？有無服瀉藥史？流行病學史？7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？,十四、黃疸,1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與

29、胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系疾病史、消化系統(tǒng)疾病？7、藥物過敏史,十五、消瘦,1、病因誘因：體質性消瘦、神經內分泌疾病引起的消

30、瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常？5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾??？有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾??？

31、7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？,十九、少尿,1、病因誘因：腎前性、腎實質性、腎后性2、主要癥狀特點：每天排尿次數及尿量？小便顏色？3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史？7、藥物過敏史,二十、多尿,1、病

32、因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿2、主要癥狀特點：每天的排尿次數及尿量？夜間排尿的次數和夜間尿量多少？3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況？5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？,二十一、血尿,1、病因誘因：2、主要癥狀特點

33、：小便的顏色、性質（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況？5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無尿路結石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？7、藥物過敏史,十七、驚厥,1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）2、主要癥狀特點：

34、驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？4、全身狀態(tài)：5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、藥物過敏史,十八、意識障礙（昏迷嗜睡狂躁譫妄）,1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與

35、代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。4、全身狀態(tài)：5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關疾?。杭韧袩o類似病史？有無心、肝、肺、腎

36、等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾?。?、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？,2010年真題 病史采集,1.男性，36歲，突發(fā)性左側胸痛伴呼吸困難6小時。2.女性，54歲，間斷性便血、大便次數增多和大便不暢感2月。3.男性，62歲，發(fā)作性胸痛3月。4.女性，25歲，轉移性右下腹疼痛3小時。5.女性，44歲，上腹痛4年，嘔血1天。6.男性，50歲，腹痛、腹脹伴惡心2天。7.農民，41歲，昏迷口唇櫻桃紅色1少時。,2010年真