病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)

1、精神科病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過(guò)?；颊叩纳罱?jīng)歷，人格特征，家庭和社會(huì)關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問(wèn)和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條

2、原則除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對(duì)自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。對(duì)本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。瑒t可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過(guò)程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。法定監(jiān)護(hù)人按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、

3、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。在接待患者家屬時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)（1）面對(duì)幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立。（3）與知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長(zhǎng)報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)開(kāi)始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互

4、聯(lián)系和造成后果等方面。4、既往診治經(jīng)過(guò)：歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作緩解形式等。5、發(fā)病后的一般情況：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無(wú)傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。（四）既往史包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無(wú)直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢(xún)問(wèn)兒童期有無(wú)發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無(wú)過(guò)敏史、藥癮酒癮史等。（五

5、）個(gè)人史精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長(zhǎng)和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。1、生長(zhǎng)發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開(kāi)始認(rèn)人、開(kāi)始說(shuō)話、開(kāi)始走路等的時(shí)間），成長(zhǎng)環(huán)境（如是否長(zhǎng)期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2、受教育情況：包括在校成績(jī)、愛(ài)好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無(wú)違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工