ckd營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)展與問題

1、1,慢性腎臟病（CKD）的營(yíng)養(yǎng)治療--進(jìn)展與問題 Nutritional Management In Chronic Kidney Diseases,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科Renal Division, PUMC HospitalCAMS, Beijing, CHINA,2,概述CKD蛋白質(zhì)代謝紊亂-PEW的特點(diǎn)--PEW的概念及后果低蛋白飲食（ LPD ）的原理LPD

2、的作用LPD＋必需氨基酸(EAA)-?酮酸(?-KA)的作用CKD營(yíng)養(yǎng)治療：尚待解決的問題,CKD的蛋白營(yíng)養(yǎng)治療: 進(jìn)展與問題,3,CKD患者蛋白質(zhì)代謝紊亂的主要特點(diǎn),氮代謝產(chǎn)物潴留（BUN升高, NPN升高）血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫球蛋白、補(bǔ)體和組織蛋白水平下降血漿和組織的必需氨基酸（essential aminoacid, EAA）水平顯著下降, 組織（如骨骼?。┑腅AA水平下降更為明顯。大多數(shù)血漿非必需氨基酸

3、（NEAA）水平增高EAA相應(yīng)的前體-?-酮酸（?-ketoacid, ?-KA）水平也明顯下降,4,CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂,CKD,代謝性酸中毒,胰島素、 生長(zhǎng)激素、IGF-I抵抗,蛋白合成,蛋白分解,支鏈氨基酸分解,BCKAD,,,UPP,,進(jìn)食蛋白減少,,,,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調(diào)尿毒癥毒素增加腎功能惡化,,,,蛋白尿,,5,,蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良 (PEM)? ? 蛋白質(zhì)能量消

4、耗 (PEW),Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple … Wanner, Kidney International 2008,國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì) 2006年6月, Merida, Mexico?2007/2008發(fā)表于KI上,6,什么是 蛋白-能量消耗 (PEW)？,Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398Bio

5、markers for Outcomes in Patients on Chronic HemodialysisAm J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81,2008年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營(yíng)養(yǎng)不良命名為“蛋白-能量消耗” （PEW），PEW是CKD營(yíng)養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?zé)o效 。,PEW普遍存在于CKD患者中，并且與C

6、KD預(yù)后不良顯著相關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)住?意義：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEW的某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關(guān).,7,CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357,

7、8,CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357,*體重指數(shù)： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See te

8、xt for the discussion about the BMI of the healthy population.,9,CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),飲食狀況可通過飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量—總氮量(nPNA or nPCR)評(píng)估蛋白攝入量,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357,10,蛋白-能量消耗(PEW)與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別,

9、- -,↑ ↓,↓ ↑,≈ ↓,↓ ≈,+

10、 -,11,Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications),54,535 名血液透析患者的死亡率 和 BMI,,,,Under-weight,Normal BMI,超重,肥胖,病態(tài)肥胖,,死亡率最高,,蛋白質(zhì)-能量 消耗,12,,,<12%,

11、12-24%,24-36%,>36%,Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006,,體脂最低? 生存率最差,535名維持性血透患者2.5年隨訪,535 名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量,535 名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-.5,,0,,.5,,1,DEATH (Log h

12、azard ratio),,,0,,20,,40,,60,,80,,100,MAMC percentile,792名血液透析患者的中臂肌圍與5年死亡率 (2001-06),如果脂肪是好的，那么肌肉更好！,Noori et al, CJASN 2010,14,患者血清白蛋白的變化,是否會(huì)隨著時(shí)間的推移,而最終發(fā)生死亡率的變化?,15,www.hypertensiononline.org,,0.21?,0.24?,0.42?,0.8

13、8?,0.99?,1.42?,3.06?,N= 56,920 血液透析 患者 (7/2001-6/2003),Kalantar-Zadeh et al, Nature Nephrol Review 2011,血清白蛋白: ? 患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子,,蛋白質(zhì)-能量消耗：超過60%的透析患者,16,www.hypertensiononline.org,,,血清白蛋白升高 ? 生存率更好,血清白蛋白下降? 死亡率增加,Unchan

14、ged,,,,,,,,,58,058 HD 患者: 2001-2003, DaVita Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005,N= 56,920 血液透析患者(7/2001-6/2003),17,透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?,,血清白蛋白越高, 生存率越高,National Kidney Foundation

15、. Am J Kidney Dis. 2000;35(6, suppl 2):S17-S104. Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001, and Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201.Shinaberger et al. AJKD 2006,18,透析前慢

16、性腎衰營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo),緩解臨床癥狀減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量防止或減輕某些并發(fā)癥等延緩腎衰進(jìn)展、改善病人預(yù)后延緩CRF病程進(jìn)展的速度推遲開始透析的時(shí)間改善透析病人預(yù)后提高存活率等。,19,慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)治療原則,改善食欲改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境：增加尿毒癥毒素的清除；糾正酸中毒；

17、 減少炎癥因子合理的低蛋白飲食(LPD) -- 0.6-0.8g/kg/d合理的EAA/NEAA比例合理的蛋白/熱量比例 (N/C=1:200-400)促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素－生長(zhǎng)因子 insulin ， rHuGH, IGF-I有利于保護(hù)靶器官,20,低蛋白飲食,CRF病人蛋白攝入量一般為 0.6-0.8g／kg.d。 植物蛋白 與 動(dòng)物蛋白的比例要恰當(dāng)

18、動(dòng)物蛋白一般占50%-60% 植物蛋白一般占50%左右在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為30～35 kcal／kg.d 。,21,不同來源蛋白質(zhì)的比較,營(yíng)養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA 35%~40%左右 谷類蛋白質(zhì) 含 EAA 35%左右 豆類蛋白質(zhì) 含EAA 39-40% 動(dòng)物蛋白含量（45%左右）植物蛋白對(duì)CRF進(jìn)展的作用 延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白,22,合理的動(dòng)物蛋白和植物蛋白比例,

19、一般應(yīng)保證足夠的動(dòng)物蛋白（50％或稍多）, 以保證充足的必需氨基酸攝入。植物蛋白比例也不宜過低，，適當(dāng)選用豆類蛋白，可發(fā)揮其潛在的保護(hù)腎功能的作用。動(dòng)物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CRF患者對(duì)LPD 的依從性較好。 植物蛋白和動(dòng)物蛋白都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有時(shí)兩者是不能相互替代的。,23,必需氨基酸(EAA)-?酮酸(?-KA)治療,有適應(yīng)癥者，可以低蛋白（0.4-0.6g／kg.d）飲食為基礎(chǔ)同時(shí)補(bǔ)充適量(0.1-0.2g／

20、kg.d) 必需氨基酸(EAA)或／和?-酮酸（ ? - KA）。在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為30～35 kcal／kg.d 。,24,α-KA制劑的主要成分,不含氮DL-異亮氨酸的α-酮酸(KA) 67mg 鈣鹽L-亮氨酸的α-KA 101mg 鈣鹽L-苯丙氨酸的α-KA 68mg 鈣鹽L-纈氨酸的α-KA

21、 86mg 鈣鹽 DL-甲硫氨酸的α-羥酸 59mg 鈣鹽 含氮L-賴氨酸（醋酸鹽） 75mgL-蘇氨酸 53mgL-色氨酸 23mgL-組氨酸

22、 38mgL-酪氨酸 30mg總劑量 600mg總氮量 36mg； 總鈣量 50mg,,25,?-酮酸(?-KA)的優(yōu)越性,含氮低省氮作用：優(yōu)于普通必需氨基酸(EAA） 有利于BUN

23、下降和蛋白合成糾正體內(nèi)?-酮酸的不足有利于提高EAA水平對(duì)蛋白合成有刺激作用含鈣（ ?-KA和?-HA均為鈣鹽） 有利于糾正低鈣血癥， 有利于糾正高磷血癥， 有利于防治輕-中度甲旁亢,26,,,,+2,,,,,+1,0,-1,-2,1,2,3,4,5,6,平均值,所有的必需氨基酸(無PHE),氮平衡(Gn/day),給于各種氨基酸的不含氮的類似物和必需氨基酸：氮平衡研究,KA-EA

24、A制劑的氮平衡（5-7天期間）,（n=9）,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-1.0,+3.0,+2.0,+1.0,0,,,,,,,,能量攝入(kacal/kg/day),氮平衡(g/d),y = 0.037×-0.67r = 0.682p＜0.025,,,15,25,35,45,,,,,,,,,,,,,,,,28,LPD＋?-酮酸治療對(duì)血清鈣、磷和PTH水平的作用,治療前 LPD +

25、? - KA 治療12周iPTH (ng/ml) 366 ±79 238 ± 44** Ca (mmol/l) 2.0±0.3 2.3 ± 0.3* P (mmol/l) 1.81±0.8 1.26 ±0.26* AKP (IU/l)

26、 169±62 107 ± 34*,＃與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01,＃北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科資料(中華內(nèi)科雜志1992),29,,慢性腎臟病患者氮代謝的變化,飲食：0.8g蛋白質(zhì)/kg.BW/d,g N/day,攝入,排泄,氮平衡,,,,,,,腎病對(duì)照,,,3,,,2,0,,1,,,,,,,30,CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題,植物蛋白就是“劣質(zhì)蛋白”嗎

27、？ 給予低蛋白飲食就不能吃豆類食品嗎？,31,各種來源的蛋白質(zhì)生物價(jià)比較－根據(jù)FAO*資料,食物品種 生物價(jià) 食物品種 生物價(jià) 洋白菜 40 雞 肉

28、 74 鮮豌豆 64 豬 肉 74 土 豆 73 牛 肉 74 葵花籽 70

29、沙丁魚 72 小 麥 66 普通魚 76（平均） 大 米 64（去皮） 鱈 魚 82-83 73（整粒）

30、 蝦 類 74 黃 豆 73 龍 蝦 88 蕎 麥 75-77 奶 酪 71-80 大 麥

31、 80 牛 奶 85 蘑 菇 81 雞 蛋 94,*FAO：聯(lián)合國(guó)糧食和農(nóng)業(yè)組織,32,,33,植物蛋白的特點(diǎn)與作用,營(yíng)養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA 35%~40%左右 谷類蛋白質(zhì) 含 EAA 3

32、5%左右 豆類蛋白質(zhì) 含EAA 39-40% 動(dòng)物蛋白含量（45%左右）對(duì)CRF進(jìn)展的作用 延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白 為什么？ 何種機(jī)制?,植物蛋白的作用,特 點(diǎn) 可 能 作 用,精氨酸含量較高 腎組織NO 蛋氨酸含量較低 同型半胱氨酸 血管損傷 脂質(zhì)含量低

33、 降低血脂 腎小球硬化植物雌激素（另有介紹） 其它發(fā)現(xiàn)： 細(xì)胞增殖 ，ECM腎組織生長(zhǎng)因子 TGF? 核因子NFKB ， AP－1,,,,,,,,,,,,35,異黃酮的食物來源及含量（μg/g）,食物 總異黃酮 黃豆配基 染料木黃酮 glycetin 大豆 1176－4215 365－1355 640－2676 171

34、－184 烘豆 2661 9411426 294 豆粉 2014 4121453 149 豆渣 2404 9171225 262 豆腐 260－313 73－97187－216 豆腐 532 238245 49 大豆飲品 28 721植物蛋白質(zhì) 2261－

35、2295 799－8311175－1185 245－321 大豆熱狗 36 55 129 52 豆腐酸奶 282103 162 17,36,木酚素的食物來源及含量（μg /g）,食物 總木酚素 腸內(nèi)酚 腸內(nèi)酯亞麻子粗粉675.4 85.2590.2亞麻子精粉526.8 118.2408.6黑小麥9.2 5.2

36、4黑麥(rye)1.6 0.70.9小麥 4.9 4.10.8燕麥 3.4 2.50.9棕米 3 1.71.3玉米 2.3 2 0.3大麥 1.1 0.4 0.7燕麥麩質(zhì)6.5 2.63.9小麥麩質(zhì)5.7 2.73米麩質(zhì)1.8 1.30.5大

37、 豆 8.6 6.91.7葵花籽4 2 2花生 1.6 1 0.6,植物蛋白對(duì)Pre-ESRD的作用- 實(shí)驗(yàn)研究,動(dòng)物模型 作 用,5/6腎切除大鼠 腎組織損傷輕，腎功損害輕 GFR改善，蛋白尿輕，存活率高 自發(fā)性FSGS大鼠 腎組織損傷輕，腎功損害輕

38、 雌激素水平下降LN小鼠 GFR改善，蛋白尿輕，存活率高(MRL/lpr)F344大鼠 GFR改善，蛋白尿輕，存活率高多囊腎小鼠： 腎組織囊腫減少，其面積減少 （或大鼠) 腎組織損傷輕，腎功損害輕*動(dòng)物飼養(yǎng)：大豆蛋白 6-21g/100g,一般 8-20wk, F344大鼠觀察 30－34mo.大豆

39、蛋白半純品 0.05-0.1g/100g,,,,,,,,,,,植物蛋白的作用： 臨床研究,腎病類型 效 果,CGN＋NS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿減少，血脂下降CGN＋蛋白尿： 方法、結(jié)果同上Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白, X 6mo

40、 GFR無變化，1/Scr斜率下降2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR無變化LN： 亞麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高,,,,,39,CRF營(yíng)養(yǎng)治療--飲食蛋白種類的變化比限

41、制蛋白更重要 ？！,,,,,,,,40,糖尿病腎病患者飲食的選擇,首 選 : 各種豆類，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等， 作為每天飲食的基礎(chǔ)Eat most：Legumes, lentils, beans, cereals, vegetables, rice, fresh fruit(non-sweet), use these foods as the basis of every meal次選：魚類，海鮮，蛋類，奶類，瘦肉，雞肉，

42、干果等Eat moderately（have small servings of protein foods ）少食: 糖，脂肪，酒類Eat least：minimize fats(butter, oils, fats), sugar and alcohol,41,,,,,,,,,,100,50,CKD -CVD的自然過程與干預(yù),無癥狀,進(jìn)展,延緩CKD-CVD進(jìn)展,停止進(jìn)展,恢復(fù)或逆轉(zhuǎn),腎臟替代療法,病程：年數(shù),GFR (ml

43、/min),0,10,42,CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題,應(yīng)用低蛋白飲食能夠延緩CKD進(jìn)展嗎？為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此種作用？,43,飲食治療延緩CRF病程進(jìn)展的作用,24個(gè)報(bào)告中，16個(gè)報(bào)告為陽性結(jié)果( LPD治療可延緩CRF病程進(jìn)展) 1個(gè)報(bào)告為“準(zhǔn)陽性”結(jié)果(NIH)7個(gè)報(bào)告陰性結(jié)果 原因：病例選擇不同，病例數(shù)較少， 觀察時(shí)間較短提示:應(yīng)按循證醫(yī)學(xué)要求, 作多中心臨床試驗(yàn) 500－1000例，

44、 >3年,44,,I/SCr,時(shí)間（年）,,酮酸治療,慢性腎小球腎炎,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,15,10,5,0,15,10,5,0,5,10,15,對(duì)照階段,必需氨基酸和酮酸飲食,肌酐清除率, ml/min,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CGN,CPN,CGN,,,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CPN,CPN,CPN,

45、,46,美國(guó)NIH腎病飲食治療研究 MDRD Study --Levey,et al.AJKD,1996,In Patients with GFR > 25ml/min: LPD可使CRF進(jìn)展減慢10％The MDRD and other studies suggest a moderate benefit (~ 10% reduction in rate of progression). Decisions a

46、bout dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR < 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF進(jìn)展減慢30％ There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reductio

47、n of dietary protein (~ 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).,47,CRF營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)與評(píng)估,物理檢查： 病史（包括飲食史）查體：體重, 面容, 肱三頭肌皮膚皺折厚度, 實(shí)際干體重/理想干體重體質(zhì)指數(shù)(BMI)＝ 體重／[身高(m)]２常用生化指標(biāo)：血清白蛋白、總蛋

48、白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白；補(bǔ)體、兔疫球蛋白 尿素氮生成率(UNA) 總氮排出率蛋白相當(dāng)量(nPNA ) 蛋白分解率(PCR)：參考血清生化：.血清生化：K、P、BUN、Scr、UA、膽固醇、甘油三脂,48,CRF營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)與評(píng)估,”炎癥標(biāo)志”： CRP，α1酸性糖蛋白，amyloid A (淀粉樣蛋白A)“可選擇”生化指標(biāo)(一般只作為研究時(shí)應(yīng)用) 血清氨基酸譜，血清L－肉堿,血清IGF

49、-1 肌肉的氨基酸譜、堿溶蛋白/DNA、組織蛋白酶D等人體成分的特殊檢測(cè)方法 生物電阻抗法；雙能X線吸收（DEXA）法； 磁共振（NMR）；中子激活分析,49,蛋白攝入量的估計(jì)Estimation of DPI(Diet Protein Intake),總氮排出量蛋白相當(dāng)量(Protein equivalent of TNA) PNA(g/d) =7.62 X UNA+19.0

50、 =0.272 X UA(mmol/d)+19,50,CRF營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)有關(guān)計(jì)算,尿素生成率(UNA)的計(jì)算 UNA=UUN＋△BUN·BW·60％ UUN: 尿UN量；BW:體重 △BUN=(BUNf－BUNi)/d; BUNf：最后日BUN; BUNi：開始日BUN,51,蛋白營(yíng)養(yǎng)不良--PEW常用指標(biāo),血清Alb <4.0g/dlPA濃度<29mg/dlTF

51、濃度<200mg/dlPCR<0.8g/kg/dayTC濃度<150mg/dlSCr和BUN水平低（無殘余腎功能情況下）IGF-1<300ug/l透前血磷低人體測(cè)量值的顯著減少體重<80%理想體重（IBW）,52,結(jié) 語,CKD患者體內(nèi)出現(xiàn)各種代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂突出,必需氨基酸缺乏,氮代謝產(chǎn)物潴留。低蛋白飲食（ LPD ）能緩解非ESRD的CKD病人癥狀但必須謹(jǐn)防營(yíng)