ckd診斷治療的進展與臨床實踐

1、CKD診治的進展與臨床實踐,北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 PUMCH，CAMS,,,,保護您的腎臟, 關(guān)愛您的心臟,10 March 2011,Protect Your Kidneys & Save Your Heart,世界腎臟日2011年3月10日,關(guān)注慢性腎病的診治!重視尿毒癥的治療！普及透析治療！,,CKD診治的進展與臨床實踐,概述CKD的基本概念定義與分期CKD分期方法的修改G

2、FR檢測方法-問題與改進辦法CKD的危險因素CKD 防治對策早期 防治基礎(chǔ)病防治多因素干預(yù)結(jié)語,CKD -CRF 定義,CKD ：發(fā)現(xiàn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)損害>=3個月，伴或不伴GFR下降，表現(xiàn)為腎病理異?；蚍从衬I損害的實驗室檢查異常（血，尿或影像學(xué)）。 CRF：慢性腎病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過率下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。,CKD分期方法的建議(美國KDOQI ),分 期 特

3、 征 GFR水平（ml/min） 0 CKD危險增加 >90, 有CKD危險因素    1 已有腎病GFR正常 ? 90 2 GFR 輕度降低

4、 60－89 3 GFR 中度降低 30－59

5、 4 GFR 重度降低 15－29 5 ESRD（腎衰竭） <15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,,,,CKD分期方法的修改(KDIGO,200

6、9),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min）   1 已有腎病GFR正常 ? 90

7、 2 GFR 輕度降低 60－89 3 GFR 中度降低 30－59

8、 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 15－29 5 ESRD（腎衰竭）

9、 <15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,,如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作為條件 CKD第3期分為兩階段3A(45-59)3B(30-44),,,CKD分期方法：問題與難點,CKD 病人應(yīng)如何篩查、界定？CKD 患者究竟有多少？是否過度診斷？為什么CKD 3期患者過于集中？應(yīng)當(dāng)如何正確檢測與評估GFR ？

10、eGFR公式可靠嗎？單靠GFR的數(shù)值進行CKD分期合理嗎？如何進行改進？老年人GFR輕度下降就是患有CKD嗎？還是老年階段正常的生物學(xué)現(xiàn)象（自然演變）？,美國CKD患者有2千萬 (占成年人1/9=11%),NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol

11、News Issues. 1999;13:23, 27, 53.,1-5期CKD患者總數(shù)1950萬（ 19, 50 0, 000）,*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.,,,CKD分期方法的修改(KDIGO,2009),分 期 特 征 GFR水平

12、 （ml/min）   1 已有腎病GFR正常 ? 90 2 GFR 輕度降低 60－89

13、 3 GFR 中度降低 30－59 3A 45-59

14、 3B 30-44 4 GFR 重度降低 15－29 5 ESRD（腎衰竭） <15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initi

15、ative,,如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作為條件 CKD第3期分為兩階段3A(45-59)3B(30-44),,,Recommendation of eGFR Measurement,MDRD (modification of diet in renal disease) equation MDRD公式 applied most extensively. 應(yīng)用最廣 unadjusted for the ef

16、fects of age （on the normal values for eGFR） 年齡影響未校正 The frequency of CKD in the general population has been overstated. CKD患病率被高估One of the remedies for this situatio

17、n is to improve the reliability, accuracy and applicability of the eGFR equations. eGFR公式的可靠性、準(zhǔn)確性、可行性需改進The CKD-EPI equation by Levey, et. al. (2009) has been recommend for this improvement.

18、 已推薦CKD-EPI公式,The CKD-EPI equation( by Levey, et. al. 2009),eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]Scr is serum creatinine, k is 0.7 for females and 0.9 for

19、males, a is -0.329 for females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/k or 1, max indicates the maximum of Scr/k or 1.,CKD患病率,美國：1999,慢性腎病病人占成人11%=九分之一 2004, CKD占成人13.1 %=八分之一2009, CKD占成人11.2 %=九分之

20、一CKD-EPI方法統(tǒng)計, 2009 13.1 %—11.2%=1.9% 2億X2.1%=380萬!?。ǘ唷霸\斷” 380萬! ）,,,,,Ageing and the GFR: truths and consequencesGlassock RJ, Winearls C,These criteria for diagnosis of CKD include an absolute threshold for eGFR, un

21、adjusted for the effects of age on the normal values for eGFR. A consequence of these criteria has been to overstate the frequency of CKD in the general population and to generate many "false positive" diagno

22、ses of CKD. Conclusion is that GFR slowly decreases with ageing as a normal biological phenomenon linked to cellular and organ senescence, ……老年人GFR輕度下降是正常的生物學(xué)現(xiàn)象（自然演變） 還是老年階段？and that a low GFR in an elderly person,

23、 compared to the value found in a youthful person, is not necessarily a manifestation of a specific disease. ……老年人GFR輕度下降并非必然患有某種疾?。–KD）This is not to say that specific diseases cannot be superimposed on the normal age

24、ing process and thereby influence the rate of decline in GFR seen in individual patients,70歲以上老年 中, 幾乎一半都是“CKD患者”70歲以上D的“CKD患者” 中, 85%無蛋白尿老年人CKD患者發(fā)生ESRD的原因大多是“CKD+AKI” (繼發(fā)于 造影劑, NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重) “單純CKD”較少 (自然病史逐

25、漸加重者較少),O’Hare AM et al., Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724 Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II–Receptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidenc

26、e Base Relevant to Older Adults?,CKD分期方法：難點與缺點,CKD分期方法：實踐中的難點,很多“CKD 患者” 實際上是“CKD ＋AKI” CKD 分期 標(biāo)準(zhǔn)是否可以照搬？“CKD ＋AKI” 分期究竟應(yīng)當(dāng)如何界定？分期 需不斷變換 ？何時再去界定CKD 分期 ？,,CKD ＋ AKI” 如何分期？,病情正在演變中的患者－ “CKD ＋ AKI” 如何分期？急性腎損傷造成CKD加重(而非自

27、然病史逐漸加重)者如何分期?CKD 55 ml/min CKD ＋ AKI 25 ml/min 如何分期？ 治療4周后 65 ml/min 又如何分期？,,,,,早中期 CKD防治的目標(biāo)與對策,概述CKD防治的主要目標(biāo)不同階段CKD的防治：三級預(yù)防CKD發(fā)生、發(fā)展的三類危險因素CKD 防治的主要對策落實早期 防治落實基礎(chǔ)病防治落實多

28、靶點防治CKD實驗研究成果有何新的應(yīng)用前景？結(jié)語,影響CKD進行性發(fā)展的危險因素,1．不可變因素（1）種族或基因背景（2）性別（3）年齡 （4）原發(fā)腎臟病的類型（5）基礎(chǔ)腎功能水平2．可變因素（1）高血壓 （2）蛋白尿的作用（3）低白蛋白血癥 （4）糖尿病（5）高蛋白飲食 （6）

29、吸煙（7）肥胖 （8）食鹽攝入不當(dāng)（9）血脂異常 （10）尿毒癥毒素的作用（11）其他因素,CKD急性惡化的危險因素,腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重；嚴(yán)重高血壓未能控制；急性血容量不足；腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄應(yīng)用ACEI/ARB） 重癥感染；尿路梗阻等組織創(chuàng)傷或大出血；其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心

30、衰、嚴(yán)重肝衰竭）；腎毒性藥物的使用不當(dāng)；,CKD防治的主要措施：多因素干預(yù),生活方式的調(diào)整基礎(chǔ)腎臟病的治療糾正電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂合理控制高血壓ACEI/ARB的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖水平積極防治感染,控制蛋白尿低蛋白飲食防治鈣磷代謝紊亂糾正貧血 糾正高尿酸血癥/高脂血癥糾正低蛋白血癥/營養(yǎng)不良加強尿毒癥毒素的清除其它,,,,,,,,,,100,50,CKD -CVD的自然過程與干預(yù),無癥狀,進展,延緩CKD-CV

31、D進展,停止進展,恢復(fù)或逆轉(zhuǎn),腎臟替代療法,病程：年數(shù),GFR (ml/min),0,10,慢性腎病防治的時機: 早防早治,,,,,,,,,,I期 GFR > 90 ml/min,V期GFR<15,IV期GFR 15-29,III期GFR 30-59,II期 GFR 60--89,強化治療,早防早治,二級預(yù)防,三級預(yù)防,一級預(yù)防,基礎(chǔ)病的治療,CKD防治的直接目的是控制腎病，保護腎功能保護各個靶器官最終目的是保

32、護生命 保證生活質(zhì)量,腎小球腎炎治療中的某些問題,出現(xiàn)腎功不全，就不治腎炎了嗎？“病理損傷重”，就不治腎炎了嗎？單純 “保腎” 就 “保險” 了嗎？,腎病免疫抑制治療的原則 Principles of Immunosuppressive Therapy In Renal Diseases,適應(yīng)癥要準(zhǔn)：何種病癥？始量要足: 劑量多大？療程要夠： 療程多長？減量要慢

33、： 減量多慢？聯(lián)合用藥： 如何聯(lián)合？二聯(lián)？ 三聯(lián)？治療方案個體化：何時？何量？多長？ 合理應(yīng)用沖擊治療:何癥？何量？多長？,臨床使用：選擇合適的糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較,Baxter Rousseau - Human f?tal lung,受體親和力比較：甲強龍? 最高,環(huán)孢素A治療GN,3-5mg/kg/d，分兩次口服。服藥時間：飯前至少 1 小時。GI吸收35-40%維持血濃度谷值于100-200 ng/m

34、l3個月后可逐漸減量再服3-6個月， 或至少再服1-2年。對某些類型腎病，可用藥2年以上。,低劑量激素+ 環(huán)孢素A治療MN,蛋白尿,總蛋白 (g/dl),白蛋白 (g/dl),蛋白尿 (g/天),,,,*p<0.05**p<0.001,月,蛋白尿 g/天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,0,6,9,12,18,24,,,,,0,5,10,,血清蛋白水平 g/dl,環(huán)孢素顯著減少MN患者的

35、蛋白尿，同時升高血清白蛋白和總蛋白水平，療效持久,Hiroyuki I et al. Clin Exp Nephrol 2000; 4: 81-85.,低劑量激素+ 環(huán)孢素A治療FSGS,長期隨訪,白蛋白緩解率 (%),CsA 部分緩解,安慰劑完全緩解,,,周,,CsA 完全緩解,P<0.001,,P<0.05,,環(huán)孢素+小劑量類固醇激素治療26周后，超過40%的FSGS 患者獲得持續(xù)緩解,Cattran DC et al.

36、 Kid Int 1999; 56: 2220-26.,激素加普樂可復(fù)治療GN--尿蛋白變化（南京軍區(qū)總醫(yī)院）,(mos),三聯(lián)方案—多靶點治療,三聯(lián)治療---針對頑固性腎病綜合癥激素+ 環(huán)孢素A（他克莫司）+ MMF激素+ 環(huán)孢素A+ CTX（或allopurilo）激素+ 環(huán)孢素A+其它免疫抑制劑,糖尿病腎病定義-診斷 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病腎病 (DN） 是指： 糖尿病（DM

37、）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿 （UAlb ? 200μg/min, 或UP ? 300 mg/24h, 或Up/Ucr ≥ 200 mg/g ）且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床及實驗室檢查排除腎臟或尿路其它疾病根據(jù)以上三條仍難以診斷，可考慮腎活檢 （少數(shù)情況）,糖尿病+ 蛋白尿=糖尿病腎病 ? （? DN）,糖尿病+蛋白尿 = 糖尿病腎病

38、? （ 可能 = DN，可能 ? DN）,發(fā)生以下幾種情況時, 應(yīng)考慮 合并 非糖尿病性腎?。∟DRD）的可能：無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR很低或迅速降低；蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2－3個月內(nèi)GFR下降超過30％。,----美國腎臟病基金會制定的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南

39、 Am J Kidney Dis 2007，49(suppl 2): S1-S180,CKD患者血壓、血糖、HbA1C的治療目標(biāo),━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 項 目 目 標(biāo)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━  血 壓 CKD 第1--4期 （GFR ? 15ml/min）

40、 < 130/80 CKD 第5期（GFR < 15ml/min） < 140/90 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,CKD患者血壓、血糖、HbA1C的治療目標(biāo),━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 項 目 目 標(biāo)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━  血 糖

41、 空腹5.0-7.2 mmol/L （90-130 mg/dl） （糖尿病患者） 睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl） HbA1C （糖尿病患者） 一般 6.5%---DM > 6.0% --- < 6.5%

42、 (6.0% --- 6.5% )---DM高危,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY: Strict glycemic control嚴(yán)格控制血糖對蛋白尿的作用,strict glycemic control (blood glucose: < 140 mg/dl ) incidence of proteinuria,,,血壓控制對慢性腎病GF

43、R的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,,,,,,,,,,,,,r,=0.69; P<0.05,130/85,140/90,UntreatedHTN,,,GFR(mL/m

44、in/year),,平均動脈壓 MAP(mm Hg),未治療的高血壓,,,,*,*,Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation,* p<0.001 絡(luò)活喜 vs. 賴諾普利,Hypertension 2006;48;374-384,eGFR下降: 氨氯地平組較賴諾普利組顯著緩慢(ALLHAT研究, 2006),mL/min/1.73 m2,

45、,,,,,,在 NIDDM病人中蛋白尿與各種原因死亡率間的關(guān)系,Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.,,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,,,*p<0.05: 正常白蛋白尿與微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比,*,,,,,腎功能損害、透析&相關(guān)死亡,,ONTARGET試驗的主要啟示,心血管高?；颊?，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治療，尤其

46、在ACEI有不良反應(yīng)或不能耐受時。與ACEI單用相比， ACEI+ARB聯(lián)合療法并不能進一步降低主要終點，反而會增加不良反應(yīng)事件。目前不推薦ACEI+ARB聯(lián)合治療心血管高?；颊?。,,,,,,在慢性腎臟病患者， ACEI+ARB顯著增加腎臟損害， 聯(lián)合治療證據(jù)尚不充分,Progressive Atherosclerosis, Renal-Artery Stenosis, and Ischemic Nephropa

47、thy,缺血性腎病的處理Management of IRD,藥物治療：首選CCB ，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用 介入治療:氣囊擴張，放置支架手術(shù)治療：血管再通，搭橋；人工血管； 自體腎移植；腎切除(慎用),腎動脈支架置入,Case 1: Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiency, 3 antihy

48、pertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 umol/l,Follow-upOne antihypertensive drug 14 days BP132/84mmHg, Cr 118umol/l6 mons BP128/72mmHg, cr 107umol/l12mons BP126/76mmHg, cr 112umol/l24 mons BP130/74mmHg, cr 1

49、16umol/l36 mons BP134/72mmHg, cr 120umol/l,透析前慢性腎衰的營養(yǎng)治療方案選擇,研究提示：植物蛋白 優(yōu)越性 EAA-αKA優(yōu)越性具體方案： 植物蛋白+動物蛋白 植物蛋白 + EAA-αKA 植物蛋白 + 動物蛋白+EAA-αKA 動物蛋白 + EAA-αKA（？） 單純植物蛋白

50、 或 動物蛋白 （？？）,動物蛋白與植物蛋白的特點,營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA 35%~40%左右 谷類蛋白質(zhì) 含 EAA 35%左右 豆類蛋白質(zhì) 含EAA 39-40% 動物蛋白含量（45%左右）對CRF進展的作用 延緩CRF進展作用優(yōu)于動物蛋白 為什么？ 何種機制?,美國NIH腎病飲食治療研究 MDRD Study,In Patients with GFR > 25m

51、l/min: LPD可使CRF進展減慢10％The MDRD and other studies suggest a moderate benefit (~ 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patien

52、ts with GFR < 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF進展減慢30％ There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein (~ 30% reduction of the rate of progression for each reduction

53、of protein by 0.2 g/kg/day).,,結(jié)果1. 輕中度AAN患者兩組隨訪過程中血肌酐值的變化,﹡該觀察時間點兩組間血肌酐比較有統(tǒng)計學(xué)差異 ﹟對照組該觀察時間點與治療前血肌酐比較有統(tǒng)計學(xué)差異,﹟,﹡﹟,﹡﹟,﹡﹟,﹡﹟,﹡﹟,﹡ ＃,＃,﹡ ＃,﹡ ＃,﹡ ＃,﹡ ＃,結(jié)果4. 重度AAN患者兩組隨訪過程中血肌酐值的變化,﹡﹟,﹡該觀察時間點兩組間血肌酐比較有統(tǒng)計學(xué)差異 ﹟對照組該觀察時間點與

54、治療前血肌酐比較有統(tǒng)計學(xué)差異,﹡﹟,﹡﹟,﹡ ＃,﹡ ＃,﹡ ＃,△,△,,,,Hb concentrations during correction phase with CERA, rHuEPO, and darbepoetin alpha in EPO-naive CKD patients not on dialysis,,,Increased mortality risk associated with arterial cal

55、cification.From Blacher J, Guérin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM: Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in ESRD. Hypertension 38: 938–942, 2001.,血管鈣化與CKD患者存活率,血管鈣化及腎性骨病的治療方法,加強

56、尿毒癥毒素的清除--早中期CRF開始應(yīng)用,腸道吸附劑活性炭氧化淀粉-包醛氧化淀粉磷結(jié)合劑 含鈣制劑 不含鈣制劑“腹瀉療法”大黃甘露醇半乳糖,CKD- CRF綜合 防治的措施,調(diào)整生活方式基礎(chǔ)腎臟病的治療多靶點干預(yù)合理控制高血壓--ACEI/ARB的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖水平/糾正高尿酸血癥/高脂血癥控制蛋白尿糾正電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂/防治鈣磷代謝紊亂低蛋白飲食糾正貧血 積極防治感染加強尿毒癥毒素的清除