《臂叢神經(jīng)損傷》ppt課件

1、關于產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的對話,產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷是引起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛最常見的嚴重并發(fā)癥之一，處理不好會導致患兒出現(xiàn)終生殘疾。為了減少產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生，以及發(fā)生以后盡量降低對患兒的傷害，特邀請研究產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的專家，復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科的陳亮教授進行詳細的介紹。對陳亮教授提問的是產(chǎn)科專家，上海市第一婦嬰保健院的段濤教授。,陳亮：復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科教授， 博士研究生導師。 段濤：上海市第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科

2、教授，中華圍產(chǎn)學會副主任委員,段濤教授：陳亮教授，您的研究生曾經(jīng)對產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷進行過臨床流行病學方面的研究，能否把研究的結果向我們介紹一下？,陳亮教授：好。所謂分娩性臂叢神經(jīng)損傷（俗稱產(chǎn)癱），主要是指在分娩過程中胎兒的臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷。這種損傷致殘性強，治療棘手，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。目前發(fā)達國家產(chǎn)癱的發(fā)生率約1－2‰，發(fā)展中國家3-4‰。我國無發(fā)生率報道，但我院收治產(chǎn)癱的情況表明，患兒有逐

3、漸增加的趨勢。因此，產(chǎn)癱的預防有著非常重要的意義。,為了明確造成產(chǎn)癱的危險因素，我們與復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室合作，對上海市3家三級、5家二級醫(yī)院從1988年到2002年確診的32例產(chǎn)癱患兒及母親進行了病例對照（1：4）的流行病學研究。結果發(fā)現(xiàn)，上海市產(chǎn)癱發(fā)生的主要危險因素按其程度排列依次為產(chǎn)鉗助產(chǎn)（OR值40.22）、大于4，000克的巨大兒（OR值31.25）及母親的孕前體重指數(shù)≥21（OR值24.81）。在我們32個病例

4、中，1例（3.22％）具備3個危險因素，16例（51.62％）具備2個危險因素，12例（38.21％）具備一個危險因素，2例（6.45%）不具備危險因素。國外報道的危險因素還包括臀位分娩、急產(chǎn)、妊娠糖尿病及高齡經(jīng)產(chǎn)婦等。此外，我們和國外的資料都表明剖宮產(chǎn)能相對減少產(chǎn)癱的發(fā)生。,段濤教授：為了減少和避免產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷，作為手外科教授，您對產(chǎn)科醫(yī)生有什么建議？,陳亮教授：目前臨床上預防產(chǎn)癱還比較困難。雖然剖宮產(chǎn)是避免產(chǎn)癱發(fā)生的保護因素，但

5、國外有作者報道當胎兒估計體重大于4,500克時，要做233－1026次剖宮產(chǎn)才能預防1例不能自行恢復的產(chǎn)癱，因此不能一味地只做剖宮產(chǎn)。我們認為應采取下列的綜合預防措施。,①降低巨大兒的發(fā)生率：巨大兒的發(fā)生與很多因素有關，如孕前體重、孕期體重增加數(shù)、既往巨大兒史、妊娠糖尿病、經(jīng)產(chǎn)婦及過期妊娠等?？赏ㄟ^篩選及治療妊娠糖尿病、合理營養(yǎng)（妊娠中期3個月為主）、減少過期妊娠等手段加以控制。②嚴格把握各種產(chǎn)鉗的應用指征。③正確處理肩難產(chǎn)：新生兒

6、是否發(fā)生肩難產(chǎn)與其出生體重有關，降低巨大兒的發(fā)生也可減少肩難產(chǎn)的出現(xiàn)。但即使采取了各種控制措施，仍然會有巨大兒的出現(xiàn)，特別是分娩前沒有發(fā)現(xiàn)的巨大兒更容易導致肩難產(chǎn)。對于產(chǎn)科醫(yī)生來講掌握肩難產(chǎn)的正確處理方法非常重要，如McRoberts法（屈大腿減少骨盆傾斜度，增加出口經(jīng)線）、Rubin法（旋前肩）等。有研究發(fā)現(xiàn)胎頭與胎肩娩出間隔在6分鐘內(nèi)對胎兒是安全的，因此，當一種助產(chǎn)手法無效時，應采用其它手法協(xié)助肩娩出，以免使用暴力造成臂叢神經(jīng)損傷。

7、④降低孕前體重指數(shù)：在懷孕前應進行體重指數(shù)的測量，通過鍛煉、調(diào)整飲食結構等將其控制在正常范圍內(nèi)。⑤加強高危孕婦的管理和產(chǎn)程監(jiān)護：對己發(fā)現(xiàn)胎兒比較大的孕婦，不要讓其象一般病人那樣處理，讓其過期后再處理；如果宮頸成熟，可考慮引產(chǎn)。若出現(xiàn)產(chǎn)程阻滯，則應及時進行剖宮產(chǎn)以結束分娩，這樣既可避免濫施手術，也可減少產(chǎn)癱的發(fā)生。,段濤教授：是不是所有的產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷都是和分娩有關？,陳亮教授：目前國內(nèi)外文獻基本認為產(chǎn)癱主要發(fā)生在第二產(chǎn)程，與肩難產(chǎn)

8、有關：巨大兒的胎頭和雙肩徑較大，常易引起頭位和肩難產(chǎn)。當采用產(chǎn)鉗或胎吸等方法使胎頭娩出后，其先肩在恥骨聯(lián)合處受阻而不能順利娩出，此時助產(chǎn)人員牽拉胎頭協(xié)助先肩娩出時，過度的頭肩分離暴力使臂叢神經(jīng)受到牽拉性損傷。但對此也有不同觀點：Jennett等（1997）列舉了4例產(chǎn)癱引起的醫(yī)療訴訟，認為子宮強烈的收縮、急產(chǎn)可能是部分產(chǎn)癱發(fā)生的原因，而與助產(chǎn)士或醫(yī)生的接生方法無關；Quzounian等（1997）報道4例肩難產(chǎn)的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生在后娩出

9、肩，認為可能與后娩出肩在骶岬處受阻、宮縮牽拉力作用于臂叢神經(jīng)有關；Paradiso等（1997）對一例出生后18天臀位分娩的Erb型-此時患兒的肩肘關節(jié)往往活動正常而僅表現(xiàn)為手部的活動障礙。盡管產(chǎn)癱有可能發(fā)生在宮內(nèi)甚至為先天性，但總體而言，這些因素在產(chǎn)癱發(fā)生中所占的比例很小。,段濤教授：一旦發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷，產(chǎn)科醫(yī)生和患兒家長往往非常擔心，最關注的兩個問題是康復的機會究竟有多大以及需要觀察等待多長時間。請您給我們詳細介紹一下。,陳

10、亮教授：目前國內(nèi)外的臨床研究資料表明，產(chǎn)癱發(fā)生后約80％的患兒在一年以內(nèi)可以自行完全恢復，僅20％左右的患兒需要手術治療。Gilbert和Tassin（1984）對44例采用保守治療的病例從出生起連續(xù)觀察5年，結果發(fā)現(xiàn)：所有完全康復的患兒，其肱二頭肌和三角肌在一個月底前開始收縮，到第二個月底時已達正常；若肱二頭肌和三角肌不能在3個月底時開始收縮、5個月底時達M3(抗重力屈肘)，則最后肩關節(jié)功能達不到Mallet IV級（良好）。因此，目

11、前很多產(chǎn)癱診治中心將“生后3個月無屈肘動作”作為臂叢神經(jīng)手術探查的指征。此外，若患兒存在Horner’s綜合征（即上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、半臉無汗），表明有神經(jīng)根撕脫性損傷，也是早期（3個月）手術探查的指征。,影響神經(jīng)手術療效的因素除了損傷程度和手術方式外，手術時機也十分重要：通常認為生后3－6個月手術者療效最佳，超過一年即基本喪失早期神經(jīng)修復的機會。對于后者，治療主要以康復訓練為主，待滿2周歲后再考慮行各種功能重建手術；但若出現(xiàn)

12、關節(jié)攣縮后遺癥，則需酌情行關節(jié)松解術。需要指出的是，功能重建手術只能作為對喪失早期手術機會患兒的補充治療，其療效一般比不上神經(jīng)修復手術。,段濤教授：保守治療的措施有哪些？理療有用嗎？有沒有什么效果特別好的藥物可以用來治療臂叢神經(jīng)損傷？,陳亮教授：從產(chǎn)癱診斷后即教會父母作患肢各關節(jié)的被動活動，有助于預防各種關節(jié)攣縮的發(fā)生：操作者雙手握住患兒肘部作肩關節(jié)內(nèi)收位被動外旋及上舉，可預防或減輕肩關節(jié)內(nèi)旋攣縮（見示意圖）；一手將患手上舉，另一手將翹

13、起的肩胛骨下角向下壓，可預防或減輕大圓肌及背闊肌攣縮；一手將患手置于對側(cè)肩部，另一手將翹起的肩胛骨脊柱緣向肋骨方向推壓，可預防或減輕肩關節(jié)外旋攣縮。上述訓練中肩關節(jié)被動外旋尤為重要。通常每天練3次，每次5－10分鐘。過去曾主張將患肢固定于外旋位，由于這種體位會導致肩關節(jié)外旋攣縮的發(fā)生，故目前已不再提倡。電刺激有促進神經(jīng)再生的作用，應常規(guī)使用。目前尚無臨床作用得到充分肯定的促進神經(jīng)再生的藥物，有關研究正在進行之中。,段濤教授：根據(jù)您的經(jīng)驗

14、，最佳的手術時機是什么時候？手術治療產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的成功率有多高？,陳亮教授：我們診治產(chǎn)癱的經(jīng)驗表明，生后3－6個月手術除了能得到較佳的療效，還容易得到家長的理解與配合。臨床上往往遇到這樣的情況：出生6個月后孩子的患肢已開始出現(xiàn)一些微弱動作，盡管其最終結果不會滿意，但家長因不愿冒已出現(xiàn)動作術后喪失的風險而拒絕手術，從而喪失神經(jīng)修復的機會。可見，早期手術對孩子十分有利。,手術療效除了與手術方式及時機的掌握有關外，還與患兒的神經(jīng)損傷類型密

15、切相關--即神經(jīng)根撕脫傷者（有Horner’s征）預后差。因此，對“成功率”不能一概而論。我們曾對48例手術患兒進行了至少3年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)：術前有正常屈指功能者，其肩肘功能均得到了有效的恢復（肩外展90°以上，屈肘完成）；若術前上肢無任何功能，則71％患兒得到有效的手功能恢復（有屈指、手內(nèi)肌平衡，有時伴有伸腕甚至伸指），但肩肘的有效恢復率降為80％（主要原因是將上臂叢神經(jīng)根移位至了撕脫的下臂叢神經(jīng)根）。這些結果總體而言是令

16、人滿意的。,段濤教授：據(jù)我了解，您在治療產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷方面非常有經(jīng)驗，而且手術的成功率也高于許多國內(nèi)的同行，有什么經(jīng)驗和獨特的心得體會？,陳亮教授：對產(chǎn)癱的手術治療已有百余年歷史。由于長期以來其被當作縮小了的成人臂叢神經(jīng)損傷而采用成人的手術方式，因此療效一直不理想。近20年來，隨著顯微解剖、神經(jīng)生物、病理及顯微外科學的發(fā)展，人們已逐漸認識到產(chǎn)癱有其獨特的損傷及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，進而提出了一系列有針對性的治療方法。我科在顧玉東院士的帶領下，從上

17、世紀90年代初開始，對產(chǎn)癱進行了全方位的基礎和臨床研究，特別對創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和后期主動肌拮抗肌同步收縮的本質(zhì)進行了深入的探討。,我們的結論是：產(chǎn)癱的臂叢創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤即使有傳導性，其神經(jīng)結構已遭嚴重破壞，應切除重建；若有早期手術指征而未行神經(jīng)探查，則在自然恢復過程中患肢會出現(xiàn)明顯的主動、拮抗肌同步收縮，從而出現(xiàn)一系列后遺癥。因此，我們現(xiàn)在對產(chǎn)癱的手術原則為：對有早期神經(jīng)探查指征者(術后3個月無屈肘)，作神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)移植及移位術；對神經(jīng)根

18、撕脫者，行叢外神經(jīng)移位；對保守治療無效的肩關節(jié)內(nèi)旋攣縮應盡早松解；2歲后即考慮行功能重建手術。此外，規(guī)范的康復訓練能明顯改善手術和非手術患兒的預后。我認為，只要遵從這些治療原則，產(chǎn)癱的預后就能得到很大的改善。,段濤教授：現(xiàn)在將以上的對話總結歸納如下：,1．要想減少產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生，首先在于預防，其中最重要的是控制新生兒的出生體重。目前全世界臨床營養(yǎng)工作做得最好的是日本，孕婦在整個孕期可以得到很好的營養(yǎng)指導，日本新生兒的平均出生體重

19、在3000克左右。這樣的出生體重很少導致肩難產(chǎn)和產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷。 2．其次是做好應急處理，因為即使營養(yǎng)指導工作做得再好，還是會發(fā)生肩難產(chǎn)。要熟練掌握肩難產(chǎn)的緊急處理方法，可以通過簡單得口訣來熟記各種處理措施，即HELPERR： H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助：請新生兒復蘇人員，產(chǎn)科及外科人員，以及麻醉人員協(xié)助處理。 E = Evaluate for episioto

20、my 評估是否要會陰切開：肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)，但是必要時為了增加必要的空間，可以根據(jù)臨床判斷及最初操作效果決定是否進行會陰切開。 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部: 這樣可以拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后徑，使胎兒脊柱屈曲，可以減少≥40%的肩難產(chǎn),P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓：作用力可以使前肩內(nèi)收。 E = Enter t

21、he vagina 手進入陰道：Rubin操作法是從后方進入到前肩的后部，用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上。Woods旋轉(zhuǎn)操作是從前方進入到后肩的前部，向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)胎肩。反向Woods旋轉(zhuǎn)法是從后方進入到后肩的后部，與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎，當以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功。 R = Remove the posterior arm 取后肩：順著后臂往下達到肘部，通常在胎兒胸前，在肘部使手臂彎曲，使前

22、臂由胸前娩出，直接抓手并拉出會導致骨折。,R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人：另外一種做法是把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位，增加骨盆前后徑，轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓，輕輕向下牽拉，娩出后肩。 如果以上的努力均失敗，還有最后的幾著：一是可以人為地將鎖骨骨折，正確的方法是兩個手指將鎖骨向下壓，同時另外一個手指在鎖骨下往上挑。千萬不能像有些教科書或?qū)Ｖ兴f的那樣用剪刀剪斷鎖骨，這