糖尿病的治療課件

1、糖尿病的治療,糖尿病治療的五項基本措施,糖尿病教育飲食控制運(yùn)動治療藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療血糖監(jiān)測,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知識 減少無知的代價心理療法：正確對待糖尿病 “ 既來之，則安之 ” “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 ”,飲食療法,－控制總熱量 －合理配餐 －少量多餐 －高纖維飲食 －清淡飲食 －不動煙酒,運(yùn)動

2、療法,持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動，適宜心率=170-年齡帶氧運(yùn)動：強(qiáng)度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運(yùn)動,糖尿病的口服藥物治療,糖尿病口服降糖藥的里程碑,,磺脲類 相繼問世一代、二代磺脲類雙胍類α- 糖苷酶抑制劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈噻唑烷二酮類餐時血糖調(diào)節(jié)劑 那格列奈GLP-1類似物DPP-Ⅳ抑制劑,1957年,,1990年,,19

3、97年,,2000年,,2006年,,2007年,,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.1-2.,糖尿病口服降糖藥物的地位,我國糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖藥是2型糖尿病藥物治療的首選合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地選擇口服降糖藥非常重要,中國2型糖尿病防治指南 2007.,,糖尿病的口服藥物種類,延緩碳水化合物吸收α糖苷酶抑制劑,刺激胰島素分泌磺脲類; 格列奈類;,減少肝糖輸出 二甲雙胍,減少外

4、周胰島素抵抗格列酮類,降低高血糖,,,,,,,,,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 1963–1972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）,磺脲類

5、作用機(jī)制,,,代謝,,,〔ATP/ADP〕↑,,Ca 2+,,△〔Ca 2+〕ⅰ↑,SU,,SUR1,Kir6.2,,KATP通道,,,ψ,VDCC,胰島素分泌,,T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.,磺脲類適用對象,適用于無急性并發(fā)癥的、通過飲食、運(yùn)動控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高為主，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎

6、功能不全患者可選用格列喹酮病程較長、空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長效類藥物,葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.801.楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716,尚無證據(jù)表明該類藥物促進(jìn)β細(xì)胞生長或者加速β細(xì)胞衰竭,磺脲類的禁忌證,1型糖尿病患者急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者嚴(yán)重的

7、肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,磺脲類的不良反應(yīng),低血糖：最常見。與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時應(yīng)用增強(qiáng)磺脲類降糖作用的藥物等有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者體重增加其他不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹等這些反應(yīng)均非常罕見,中國2型糖尿病防治指南 2007.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京

8、:人民衛(wèi)生出版社,2004.802-3.,磺脲類用法,用法餐前給藥普通制劑：餐前30分鐘緩釋制劑：早餐時從小劑量開始逐漸增加劑量謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量,中國2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說明書,格列本脲,第二代磺脲類的第一個品種降糖效果與其他磺脲類藥物相當(dāng)。半衰期較長，持續(xù)作用時間長嚴(yán)重和致死性低血糖發(fā)生率明顯高于其他磺脲類藥物；一旦發(fā)生需要留院幾天觀察血糖體重中度增加；從小劑量開始，每日一到二次，每天1.25~15 mg

9、，按需要緩慢調(diào)整劑量,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.717.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.192-193.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803.,格列吡嗪,短效制劑，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代謝和清除較快，因此低血糖發(fā)生率較低每日2~3次，每天2.5~25mg，應(yīng)在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲,潘長玉

10、主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.717.,格列吡嗪控釋片,降糖作用與速效格列吡嗪相似與速效格列吡嗪相比，低血糖發(fā)生率并不增加每日一次，劑量為5～20mg，可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平整片吞服，不能嚼碎、分開和碾碎，不必?fù)?dān)心糞便中偶爾出現(xiàn)藥片樣的東西,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716-717.,格列齊特,中長效制劑服藥后11和14小時之間達(dá)到最大血藥濃度，半

11、衰期20小時低血糖同其他磺脲類每日2次，每日劑量范圍約80~320mg,杜建玲等.實用糖尿病雜志 2004;13(1):53-54.吳興田等.中國社區(qū)醫(yī)師 2004;6(9):3-4.中國2型糖尿病防治指南 2007.,格列齊特緩釋片,長效制劑首次劑量30mg格列齊特緩釋片30mg≈格列齊特80mg半衰期12~20小時，有效血藥濃度維持24小時低血糖發(fā)生率同其他磺脲類每日一次，每日劑量范圍30~120mg,中國2型糖尿

12、病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,格列喹酮,短效制劑作用弱95%經(jīng)肝臟代謝，5%經(jīng)腎臟排出對輕中度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用，嚴(yán)重腎功能不全禁用每日1~3次，每日劑量范圍15~120mg，最大劑量不超過180mg,吳興田等.中國社區(qū)醫(yī)師 2004;6(9):3-4.中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,格列美脲,長效降糖藥與格列本脲的降糖效果相當(dāng)口服后2-3小時內(nèi)達(dá)到最大降糖作用，降糖作用在24小時仍然存在低血

13、糖發(fā)生率低于格列本脲每日一次給藥，劑量范圍1～8mg。推薦起始劑量每日1mg，平均維持劑量每日1~4mg整片吞服體外研究發(fā)現(xiàn)具有胰腺外作用,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.,消渴丸,成分：中藥+優(yōu)降糖10粒中含有優(yōu)降糖2.5毫克每日劑量最大為30粒有較強(qiáng)的降糖作用注意事項同格列苯脲,磺脲類藥物失效,磺脲類藥物原發(fā)性失效 定義大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類

14、藥物治療時，血糖不能控制,磺脲類藥物繼發(fā)性失效定義有些患者在初始治療時反應(yīng)良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失。每年發(fā)生率5%~10%原因β細(xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,磺脲類藥物失效,大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時合用另外一類降糖藥或胰島素,繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%~10%

15、,聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,非磺脲類促泌劑-格列奈類作用機(jī)制,非磺脲類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道 起作用不同之處為：與β細(xì)胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.,非磺脲類促泌劑-格列奈類作用特點(diǎn),口服吸收快，作

16、用快，作用時間短餐前口服可改善早期相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式，具有較好地降低餐后血糖及糖化血紅蛋白的作用,中國2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉興無.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et

17、 al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 4553–7.,非磺脲類促泌劑-格列奈類臨床適應(yīng)證及用法,同磺脲類，主要用于通過飲食、運(yùn)動控制不佳的2型糖尿病本藥可以單獨(dú)使用，與二甲雙胍合用對控制血糖具有協(xié)同作用，還可與羅格列酮、胰島素聯(lián)合使用（磺脲類除外）用藥原則：餐前即刻服用服藥靈活，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥,產(chǎn)品說明書,非磺脲類促泌劑-格列奈類不良反應(yīng)及禁忌證,不良反應(yīng)：低血糖，但低血糖的發(fā)

18、生頻率和程度較磺脲類藥物輕禁忌癥1型糖尿病患者急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者,中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,非磺脲類促泌劑-格列奈類種類,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,瑞格列奈,口服后迅速吸收，30分鐘內(nèi)起效，1小時達(dá)峰值，半衰期1小時左右，4~6小時后作用基本消失降糖效果與磺脲類相當(dāng)?shù)脱巧僦饕ㄟ^肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前

19、即刻服用，每天劑量范圍約1~16mg,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718-9.中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,那格列奈,口服吸收迅速，達(dá)峰時間平均為0.92小時，半衰期1.5小時，給藥后2小時恢復(fù)基礎(chǔ)水平降糖效果弱于磺脲類及瑞格列奈低血糖發(fā)生少主要通過腎臟排泄每日三次，餐前服藥，進(jìn)餐后服用，吸收率下降，每日劑量范圍約120~360mg,金晶等.國外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊 2007;34

20、(1):44-7.中國2型糖尿病防治指南 2007.潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716-9.,,產(chǎn)品說明書潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200中國2型糖尿病防治指南2007,+偶見，++少見，

21、+++較常見，++++很常見,,二甲雙胍的作用機(jī)制,雙胍類藥物作用機(jī)制,葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803-4.,減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化減輕胰島素抵抗，改善胰島素敏感性不刺激胰島素分泌,雙胍類藥物的種類,苯乙雙胍因為有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲雙胍歐美澳發(fā)達(dá)國家已經(jīng)禁用國內(nèi)僅有很好的農(nóng)村地區(qū)有可能還在應(yīng)用不主張

22、應(yīng)用該藥,二甲雙胍,二甲雙胍適應(yīng)證,為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，可使HbA1c下降1％－2％可單用或聯(lián)合其他藥物1型糖尿病患者在胰島素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情糖耐量低減（IGT）的干預(yù)治療，有研究表明二甲雙胍可預(yù)防或延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化胰島素抵抗綜合征，臨床常表現(xiàn)為高胰島素血癥、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、肥胖等,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

23、721.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.,二甲雙胍治療的禁忌證,腎功能下降，血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.4mg/dl 或者肌酐清除率<60ml/min需要藥物治療的充血性心力衰竭，和其他嚴(yán)重心肺疾患年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥

24、或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間維生素B12、葉酸缺乏未糾正者,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.722-3.產(chǎn)品說明書,二甲雙胍的不良反應(yīng),胃腸道癥狀，呈劑量依賴性并為一過性，常見癥狀為金屬味、厭食、惡心、腹痛、腹瀉乳酸性酸中毒，出現(xiàn)乳酸酸中毒的幾乎均是腎功能受損或者患有易出現(xiàn)腎功能受損疾病的患者維生素B12吸收不良，但極少引起貧血,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出

25、版社,2007.722-3.,二甲雙胍用法,半衰期短每日2~3次隨餐服藥，可以使胃腸道反應(yīng)降到最小。腸溶片可餐前服用每日劑量范圍約500~2000mg,陸菊明.中華內(nèi)科雜志 2002;41(6):428-9.潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.721.中國2型糖尿病防治指南 2007.,α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制,中國2型糖尿病防治指南 2007.,抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適

26、用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者,α-葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)證,2型糖尿病患者（尤其是餐后血糖高，而空腹血糖正?；虿惶哒撸┙档吞悄土康蜏p者的餐后血糖可單獨(dú)用藥或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用,中國2型糖尿病防治指南 2007.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.,α-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌證,有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和

27、哺乳期對此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.,α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)，包括腹部不適、脹氣、腹瀉，是由于過多的碳水化合物進(jìn)入結(jié)腸后被發(fā)酵所致，服用初期明顯，堅持服用或減量可減輕個別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸單獨(dú)治療不出現(xiàn)低血糖，聯(lián)用磺脲類藥物或其他胰島素促泌劑、或胰島素時可能會發(fā)生低血糖。低血糖的處理必須使

28、用葡萄糖,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.728.,α-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖,伏格列波糖,藥物特性,產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007,噻唑烷二酮,羅格列酮,吡格列酮,O,,,,,,,,,,,,,CH3,,,,,,O,,,N,,S,,,,,,N,N,,,,,,,,,,O,,,,,,,,,,,,,,,,,O,,,N,,S,,,,,,N,,,,,,,,,,O,,Et,O,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,

29、高選擇性激活PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ, 過氧 化物酶增殖體激活受體γ )增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

30、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肌肉內(nèi)脂肪,肝內(nèi)脂肪,腹腔內(nèi)脂肪,皮下脂

31、肪,噻唑烷二酮對脂肪分布的影響,高甘油三酯高游離脂肪酸,甘油三酯 游離脂肪酸,噻唑烷二酮,,,,,DeFronzo RA, JCEM 89:463-478, 2004,,,噻唑烷二酮類藥物的臨床適應(yīng)證,適用于2型糖尿病患者，尤其是對胰島素抵抗者可以單獨(dú)或和其他口服降糖藥物合用可以防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病,葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.陸菊明.中華內(nèi)科雜志 2002;41(6):428-9

32、.中國2型糖尿病防治指南2007,噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng),水腫常見體重增加增加心衰風(fēng)險貧血可能增加女性骨折的風(fēng)險,中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,噻唑烷二酮類藥物應(yīng)用注意事項,體重增加和水腫：是噻唑烷二酮類藥物的主要副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)用時表現(xiàn)更加明顯。加重充血性心衰的危險：單用或與其它抗糖尿病藥物合用可引起液體潴留單用時不會低血糖：但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險肝

33、功能：在用藥前及使用過程中注意肝功能的監(jiān)測。對活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍的患者不推薦使用不宜用于1型糖尿病、孕婦、乳母，兒童老年患者慎用,葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.羅格列酮/吡格列酮產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007,噻唑烷二酮,羅格列酮,吡格列酮,藥物特性,中國2型糖尿病防治指南2007,Michael T. Sheehan,et al. Clinical Me

34、dicine & Research 2003;1(3): 189-200.中國2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說明書,* 中國市場現(xiàn)有劑量,2型糖尿病治療流程,超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2),非超重患者(BMI≥24kg/m2),加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍,,,3個月后HbA1c＞6.5%,,,加用胰島素,飲

35、食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一） 、α-糖苷酶抑制劑,,3個月后HbA1c＞6.5%,3個月后HbA1c＞6.5%,中國2型糖尿病防治指南 2007.,老年糖尿病一些臨床特點(diǎn),老年糖尿?。航^大多數(shù)為2型糖尿病發(fā)病率高起病緩慢，多無癥狀，往往是體檢發(fā)現(xiàn)部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體

36、溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退,中國2型糖尿病防治指南2007,老年糖尿病治療中的注意事項,治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮老年的特點(diǎn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化原則，重點(diǎn)避免低血糖選擇口服降糖藥時，應(yīng)注意以下事項：了解器官功能，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍；有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖。可選擇α-糖酐酶抑制劑，或小

37、劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。,中國2型糖尿病防治指南2007,單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素，HbA1c控制在7%以下的患者比率3年 25-53%6年 12-39%9年 9-28%結(jié)論： 單一藥物治療，血糖控制逐年減退。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要,,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,單一藥物不

38、能長期理想控制血糖（UKPDS）,口服藥聯(lián)合治療的益處,單一降糖能力有限，聯(lián)合治療可增強(qiáng)降糖能力優(yōu)勢互補(bǔ)，如同時兼顧空腹血糖及餐后血糖，糾正糖尿病的兩大缺陷等減少單藥加量的副反應(yīng)，如低血糖聯(lián)用作用機(jī)制不同的藥物還有助于延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生,朱大龍等.中國實用內(nèi)科雜志 2008;28(5):411-3.潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5,口服降糖藥聯(lián)合方案,Stuart R.et al.Th

39、e American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (5A), 4S–13S,XXXX：同類藥不建議聯(lián)合； √:已有研究證實聯(lián)用方案優(yōu)于單用或安慰劑,可能的口服降糖藥聯(lián)合方案,Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105.,巧用口服藥降糖機(jī)制差異合理互補(bǔ),聯(lián)合藥物

40、 單用前者基礎(chǔ)上增加的療效 　　　　　　　　　　　　　　　HbA1c(%) FBG(mmol/L)二甲雙胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4磺脲類+二甲雙胍 1.0-2.0 2.0-4.4瑞格列奈+噻唑烷二酮類

41、 1.4-1.8磺脲類+噻唑烷二酮類 0.5-1.5 1.7-2.8那格列奈+二甲雙胍 0.6-0.7磺脲類+α-糖苷酶抑制劑 1.0-1.5 1.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類 0.6-0.

42、8 1.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑 0.5 0.8-1.1,OHA聯(lián)合比單用增加的療效,FDA prescription information.from www.FDA.Gov（2006）,2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南,一、評估患者的特殊病理生理狀況 是否存在胰島素抵抗 是否存在胰島素抵抗綜合征的組分

43、 β細(xì)胞功能處于哪個階段 空腹血糖的異常程度 評估患者臨床或亞臨床糖尿病并發(fā)癥 估計患者預(yù)期壽命,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.,2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南,二、確定治療目標(biāo)三、選擇合適的胰島素增敏劑四、選擇一種補(bǔ)充胰島素的方法 胰島素促泌劑 胰島素制劑五、決定選用α-葡萄糖苷酶抑制是否有益

44、處六、血糖控制不穩(wěn)定者考慮使用48~72小時連續(xù)血糖監(jiān)測或采取家庭自我監(jiān)測血糖七、每3個月監(jiān)測HbA1c,潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.,何時開始聯(lián)合治療方案？,如果3個月后 HbA1Ｃ > 6.5%*飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療 / 胰島素,,,,如果診斷時HbA1Ｃ≥ 9% 飲食鍛煉+OHA聯(lián)合 / 胰島素,0,1,2,3,4,5,6,如果診斷時HbA1Ｃ< 9%

45、飲食鍛煉+單一OHA,,診斷后的月數(shù),,,6個月內(nèi)達(dá)到 HbA1Ｃ< 6.5%的標(biāo)準(zhǔn)*,,,* 空腹/餐前血漿葡萄糖 < 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果沒有條件檢測HbA1c） ?聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.,胰島素治療,生理性胰島素分泌模式,Polonsky KS e

46、t al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.,胰島素分類,根據(jù)胰島素的來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)分為：超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）,中國2型糖尿病防治指南2007,胰島素的類別,不同類型胰島素的作用特點(diǎn),中國2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說明書,胰島素使用適

47、應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)營養(yǎng)不良(如顯著消瘦、合并肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病)肝腎功能不全 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮├^發(fā)性糖尿?。阂仍葱裕▔乃佬砸认傺?、胰腺切除術(shù)后）、肝源性糖尿病等,廖二元等. 內(nèi)分泌學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004, 1471-1472,胰島素起始治療-中國2型糖尿病防治指南,2型糖尿病患者在生活

48、方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然不達(dá)標(biāo)，即可以開始聯(lián)合胰島素治療最大劑量的口服降糖藥HbA1c>7%時應(yīng)啟動胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無誘因體重下降，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素,中國2型糖尿病防治指南2007,2型糖尿病治療流程圖,基礎(chǔ)胰島素的使用,基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時可實施口服藥和基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長效睡前注射

49、起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射,中國2型糖尿病防治指南2007,常用基礎(chǔ)胰島素的特性,Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007,預(yù)混胰島素的使用,在飲食、運(yùn)動和口服藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可

50、以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，停用促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天使用方法：起始劑量0.4-0.6U/kg/天，1：1分配到早晚餐前根據(jù)空腹血糖、早、晚餐后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U，直到血糖達(dá)標(biāo),中國2型糖尿病防治指南2007,常用預(yù)混胰島素的特性,產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007 Hermansen et al. Diabe

51、tes Care 2002;25:883–8,多次胰島素注射治療（胰島素強(qiáng)化治療）,在基礎(chǔ)胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進(jìn)餐時間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U直到血糖達(dá)標(biāo),中國2型糖尿病防治指南2007,如患者需要進(jìn)行強(qiáng)化治療時應(yīng)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院,特殊情況下的胰島素應(yīng)用,新診斷的2型糖尿病伴

52、有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療多種胰島素強(qiáng)化方案多次皮下注射胰島素泵注射注意：加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時調(diào)整劑量，使各點(diǎn)血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生,中國2型糖尿病防治指南2007,胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,,,,胰島素,磺脲類格列奈類,二甲雙胍,α-葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮,實線兩端的藥物可聯(lián)合使用,,聯(lián)用增加心衰風(fēng)險,可聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素,中國2型糖尿病防治指南2007,胰島素治療中注意的問題,在不發(fā)