腰腿痛的臨床診療思維

1、腰 腿 痛,,臨床診療思維,,概念：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處 的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、 馬尾神經(jīng)癥狀。病因： 1．損傷（急、慢性，退變） 2．炎癥 3．腫瘤及腫瘤樣疾病 4. 先天性疾患,腰 腿 痛,1. 脊柱的生理彎曲 2. 脊柱的聯(lián)結(jié),3. 椎間盤的構(gòu)成,4. 椎間盤的壓力改變,5. 關(guān)于椎管狹窄,腰腿痛——解剖生理概要,1. 脊柱的生理彎

2、曲 2. 脊柱的聯(lián)結(jié),3. 椎間盤的構(gòu)成,4. 椎間盤的壓力改變,5. 關(guān)于椎管狹窄,腰腿痛——解剖生理概要,,前柱： 中柱： 后柱：前縱韌帶 后縱韌帶 棘上韌帶椎體前2/3 椎體后1/3 棘間韌帶椎間盤前2/3 椎間盤后1/3 黃韌帶

3、 椎板 后關(guān)節(jié)突 關(guān)節(jié)囊,腰腿痛——解剖生理概要,腰腿痛——解剖生理概要,,,腰腿痛病因分類,疼痛性質(zhì)局部疼痛感應(yīng)痛放射痛,2. 壓痛點(diǎn),疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn),腰椎間盤突出癥,(Hernia of Intervertebral Disc, HID ),,概念：是因椎間盤變性，纖維環(huán)

4、破裂，髓核突出 刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一 種綜合征。病因： 1.椎間盤退行性變（基本因素） 2.積累傷力（主要原因） 3.遺傳因素（有色人種少） 4.妊娠,腰椎間盤突出癥,,膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整。髓核因壓力向椎管局限性隆起?？蛇€納。,腰椎間盤突出癥——分型,,突出型：纖維環(huán)破裂，常需手術(shù)。,腰椎間盤突出癥——分型,,脫垂游離型：進(jìn)入椎管內(nèi)，馬尾綜合癥，手術(shù)

5、。,腰椎間盤突出癥——分型,,Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：少見。,腰椎間盤突出癥——分型,,常見于20-50歲男：女 ≈ 4～6 ：1〈20歲者占6%，老人發(fā)病率最低彎腰勞動(dòng)和長(zhǎng)期坐位工作史首次發(fā)病是半彎腰持重或突然扭腰,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,腰痛 最先出現(xiàn)的癥狀，占91% 髓核突出→后縱韌帶→竇椎神經(jīng)→下 腰部感應(yīng)痛,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外

6、側(cè)直到足部的放射痛在噴嚏或咳嗽時(shí)因腹壓增加而加重早期為痛覺過敏，后期為感覺遲鈍或麻木神經(jīng)根炎癥，髓核壓迫或牽張致靜脈回流受阻，神經(jīng)根缺血。,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,馬尾神經(jīng)受壓見于中央型突出者大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺、肌力、反射。,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),定位體征,,Ｘ光片脊

7、柱側(cè)彎、生理前凸消失、骨贅、椎間隙窄或不等寬，提示退行變腰骶結(jié)構(gòu)異常（椎弓崩裂、脊椎滑脫、移行椎）排除腰椎化膿性炎癥、結(jié)核、腫瘤等,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,脊髓造影將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，排X線片以顯示椎管內(nèi)病變?cè)煊皠旱庥皖?；碘水類（Amnipaque,Omnipaque)適應(yīng)癥：1）HID術(shù)后復(fù)發(fā)者；2）CT、MRI顯示不滿意的HID,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,脊髓造影髓核突出：相應(yīng)椎間盤平面硬膜外的充盈缺損和

8、壓跡，造影劑部分或完全中斷；神經(jīng)根袖消失或移位脊髓腫瘤：表現(xiàn)為梗阻或脊髓移位,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,ＣＴ：正確率約90%椎管內(nèi)出現(xiàn)突出的間盤塊，CT值〈骨，〉硬膜囊椎管內(nèi)脂肪影消失神經(jīng)根被推壓移位硬膜囊受壓變形,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,ＭＲＩ可全面地觀察各個(gè)腰間盤的病變?cè)谑笭蠲媪私馑韬送怀龅某潭群臀恢描b別椎管內(nèi)是否存在其它占位性病變,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,B超：是一種簡(jiǎn)單的無損傷方法，但診斷準(zhǔn)確率低

9、電生理檢查（EMG，SCV，SEP）：可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍、程度，觀察治療效果。不列為常規(guī)檢查,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,病史臨床表現(xiàn)（尤其是定位體征）影像學(xué)如果僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。,腰椎間盤突出癥——診斷,,腰椎結(jié)核或腫瘤,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,腰椎結(jié)核或腫瘤,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,,椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 椎弓根先天薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折，脊椎向前滑脫。常誘發(fā)椎

10、間盤退變突出，出現(xiàn)下腰痛和神經(jīng)根癥狀。,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,,腰椎管狹窄癥(1)老年多，主訴多，體征少(2)雙側(cè)累多(3)神經(jīng)源性間歇跛行(4)影像學(xué)（造影、平片）,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,,一、非手術(shù)治療適應(yīng)征：(1)年齡小，病輕、短 (2)休息可緩解 (3)Ｘ線查無椎管狹窄目地：減壓、消腫、去炎,腰椎間盤突出癥——治療,,臥硬床休息：持續(xù)骨盆牽引：解痙、減壓、還納。理療、推

11、拿、按摩：有效。硬膜外(麻)封閉：消炎止痛，不可濫用。三維牽引：,腰椎間盤突出癥——治療,,適應(yīng)征：(1)病程＞半年，反復(fù)發(fā)作，加重者。 (2)保守治療無效者 (3)根性癥狀明顯，且持續(xù)者。 (4)馬尾綜合癥（中央型）術(shù) 式：(1)髓核摘除術(shù) (2)椎間盤鏡 (3)經(jīng)皮椎間盤切除 （4）經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù) （5）椎間融合

12、器（Cage)或人工椎間盤置換術(shù),腰椎間盤突出癥——手術(shù)治療,,適應(yīng)癥：不伴有明顯椎管狹窄的腰間盤突出患者。優(yōu)點(diǎn)：傷口小，組織損傷少，出血少術(shù)后第二天即可下地，恢復(fù)快綜合費(fèi)用低，可門診手術(shù)全手術(shù)過程記錄，便于復(fù)習(xí)和討論,腰椎間盤突出癥——椎間盤鏡,,經(jīng)皮穿刺腰間盤切除（PLD） 1975年Hijikata首次報(bào)道，效果滿意。其機(jī)制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內(nèi)壓力，從而減輕對(duì)神經(jīng)根及間盤痛覺感受器的刺激。手術(shù)并非直

13、視下進(jìn)行（盲切），術(shù)中未切除間盤的突出部，減壓不確切。適應(yīng)癥較窄，只能是單純性和急性HID，否則將影響療效。,腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹,,經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD） 1987年Choy報(bào)道了PLDD的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用，隨后Mayer等相繼報(bào)道了這一技術(shù)的臨床應(yīng)用，效果理想。其作用機(jī)制是激光汽化一定量的髓核組織后，有效地降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而緩解了對(duì)神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。PLDD的療效評(píng)價(jià)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)

14、準(zhǔn)，Choy的優(yōu)良率為78%。激光在治療椎間盤突出方面已顯示出實(shí)用性和先進(jìn)性，其技術(shù)發(fā)展迅速，有待進(jìn)一步臨床應(yīng)用與研究。,腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹,,髓核溶解術(shù)（Chemonucleolysis)1964年Lyman Smith首先報(bào)告經(jīng)皮后外側(cè)椎間盤穿刺注入木瓜酶的化學(xué)溶核術(shù)治療HID，開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術(shù)的先河。木瓜酶毒性較大，現(xiàn)已淘汰。目前臨床上應(yīng)用較多的是膠原酶。其療效和并發(fā)癥與經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)相似。,腰椎間盤突出癥——

15、新技術(shù)介紹,,人工椎間盤置換術(shù)（ADR）ADR是脊柱外科的又一大進(jìn)展，是與脊柱融合術(shù)完全不同的概念。ADR可以消除由于椎間盤退變所產(chǎn)生的炎癥性煩惱和椎間盤破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢復(fù)脊柱的運(yùn)動(dòng)學(xué)和載荷特性，消除疼痛，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)能力。,腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹,,ADR手術(shù)指征：椎間盤退變所致的腰椎不穩(wěn)癥臨床癥狀嚴(yán)重，并有影象學(xué)上椎間隙狹窄的HID脊柱融合所致的鄰近節(jié)段退變不穩(wěn)椎間盤髓核摘除術(shù)后所致

16、的節(jié)段性腰椎不穩(wěn)I°腰椎滑脫并節(jié)段性不穩(wěn),腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹,,ADR療效分析現(xiàn)有的報(bào)道顯示，ADR確實(shí)可以維持足夠的椎間隙厚度和腰椎節(jié)段活動(dòng)功能，其手術(shù)節(jié)段平均有8 .9 °前屈和10.4后伸° 。術(shù)后2年的優(yōu)良率為70%。ADR已在法國(guó)、英國(guó)和意大利等十個(gè)歐洲國(guó)家臨床應(yīng)用二千例以上；我國(guó)則剛剛開始。其長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步觀察。,腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹,頸 肩 痛The neck

17、-shoulder pain,骨科二病房 王文波 副主任 博士導(dǎo)師,概念：頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí) 伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊 髓損害癥狀。 病因： 1．損傷（急、慢性，退變） 2．炎癥 3．腫瘤及腫瘤樣疾病 4. 先天性疾患,頸 肩 痛,,一、脊柱頸段 ⑴7個(gè)頸椎+6個(gè)椎間盤； ⑵第一頸椎——寰椎；

18、 （前、后弓，側(cè)塊） ⑶第二頸椎——樞椎； （齒狀突、環(huán)齒關(guān)節(jié)） ⑷頸椎2-6橫突有橫突孔，椎動(dòng)脈通過； ⑸椎體上后側(cè)緣有突起-鉤突；椎體下側(cè)緣呈斜坡；兩者構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）,頸肩痛----解剖生理概要,二、頸椎之間連接特點(diǎn)： ⑴椎體間五個(gè)關(guān)節(jié)（椎間盤，兩側(cè)鉤 椎關(guān)節(jié)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）； ⑵后縱韌帶（寬、厚、堅(jiān)實(shí)，OPLL）； ⑶棘上韌帶（項(xiàng)韌帶

19、）：鈣化，頸椎不穩(wěn)。,頸肩痛----解剖生理概要,三、頸段脊柱——活動(dòng)范圍最大。 寰 枕——頭屈伸（點(diǎn)頭） 寰 樞——頭旋轉(zhuǎn) 下頸段——頸部屈伸,頸肩痛----解剖生理概要,四、頸脊柱神經(jīng)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜： ⑴下頸段脊髓—頸膨大（左右>前后） ⑵ C1-4神經(jīng)前支→頸叢（頸部肌肉、 膈肌，及頸、枕、面部感覺）；后 支→頸后叢（C2后支—枕大神經(jīng)）。,頸肩痛----解剖生

20、理概要,,⑶ C5-Th1脊神經(jīng)前支→臂叢（肩胛、 肩、胸肌及上肢肌肉和皮膚）。 C5—上肢外側(cè) C6—拇指 C7—示、中指 C8—環(huán)、小指及前臂內(nèi)側(cè) Th1—上臂內(nèi)側(cè),頸肩痛----解剖生理概要,,⑷頸脊髓無交感神經(jīng)節(jié)前纖維，由上 胸段脊髓發(fā)出→上升→換元→頸交 感神經(jīng)節(jié)和鏈→與頸脊神經(jīng)吻合。 支配范圍極廣，受刺激后

21、可表現(xiàn)出 多器官、多系統(tǒng)癥狀和體征。,頸肩痛----解剖生理概要,頸 椎 病Cervical spondylosis,骨科二病房 王文波 副主任 博士導(dǎo)師,,概念：頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎 間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、 血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。病因：1.頸椎間盤退行性變（基本原因） 2.損傷（急，誘發(fā)；慢，加速） 3.頸椎先天性椎管

22、狹窄（椎弓根過短）,頸 椎 病,,是由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)根所致。◇頸肩痛→上肢放射麻、痛?！笊现×ο陆?，手指活動(dòng)不靈。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,◇頸肌痙攣，壓痛點(diǎn)（橫突、斜方肌、肩 部）?！笊现绮浚┎煌顒?dòng)受限。◇上肢牽拉試驗(yàn)陽性?！髩侯^試驗(yàn)陽性。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,,臂從神經(jīng)牽拉試驗(yàn),壓頭試驗(yàn),,Ｘ線平片： 生理前凸消失，椎間狹窄，椎體

23、前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,CT或MRI 椎間盤突出，椎管或根管狹窄，脊神經(jīng)受壓。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,脊髓受壓原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎體后緣骨贅；⊙增生肥厚的黃韌帶；⊙鈣化的后縱韌帶。,臨床表現(xiàn)——脊髓型,,◇四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，首發(fā)?！笞韵露系纳线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓?！笥袝r(shí)壓迫物也可來自側(cè)方（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 增生）或后方（黃韌帶肥厚），不同表 現(xiàn)。,臨

24、床表現(xiàn)——脊髓型,☆側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)。,,◇Ｘ線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似?！蠹顾柙煊?、CT、MRI可顯示脊髓受壓情 況?！竽X脊液動(dòng)力學(xué)測(cè)定、核醫(yī)學(xué)檢查及生化 分析可反映椎管通暢程度。,臨床表現(xiàn)——脊髓型,頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激→脊髓反射或 腦脊髓反射→一系列交感神經(jīng)癥狀?！蠼桓猩窠?jīng)興奮癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、視力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鳴、聽力下降?！蠼桓猩窠?jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流淚、

25、 心動(dòng)過緩、血壓下降、胃腸脹氣?！螅仄?、CT、MRI同神經(jīng)根型。,臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型,◇橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生肥 大，可直接刺激或壓迫椎動(dòng)脈；◇頸椎退變后穩(wěn)定性降低，在頸部活動(dòng)時(shí) 椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動(dòng)而牽拉椎動(dòng)脈；◇頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動(dòng)脈 痙攣。,臨床表現(xiàn)——椎動(dòng)脈型,,◇眩暈：旋轉(zhuǎn)性，浮動(dòng)性或搖晃性，頭活 動(dòng)加劇?！箢^痛：椎基底動(dòng)脈供血不足?！笠曈X障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視。

26、短期恢復(fù)。大腦后動(dòng)脈及腦干3、4、6腦 神經(jīng)核缺血?！筲У梗鹤祫?dòng)脈受到刺激，突然痙攣?！笃渌翰煌潭冗\(yùn)動(dòng)、感覺障礙、精神 癥狀。,臨床表現(xiàn)——椎動(dòng)脈型,◇中、老年◇病史、體征◇Ｘ片、CT、MRI◇脊髓造影、椎動(dòng)脈造影,頸椎病——診斷,,1．神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷 ◇肩周炎和腕管綜合征 ◇胸廓出口綜合征 ◇肌萎縮型側(cè)索硬化癥： 進(jìn)行性肌萎縮，手→近端→舌肌和 咽部。對(duì)稱；感覺正常；無根性痛。,頸椎病

27、——鑒別診斷,2．脊髓型頸椎病的鑒別診斷 ◇頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤 ◇后縱韌帶骨化癥（OPLL）： 病因不明，可為節(jié)段性或連續(xù)性。 厚度>椎管30%，發(fā)病。,頸椎病——鑒別診斷,3．椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病鑒別診斷: ◇能引起眩暈的疾?。耗X源性、耳源性 （美尼爾綜合征、鏈霉素致內(nèi)耳前庭損 害）、外傷性、眼源性（眼肌麻痛、屈 光不正）、神經(jīng)官能性。 ◇冠狀動(dòng)脈供血不足 ◇鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合