抗生素在婦科的合理應(yīng)用

1、抗菌素在婦科感染性疾病中的合理應(yīng)用,江蘇省人民醫(yī)院 王淑玉,抗生素與抗菌藥物　　抗生素（Antibiotics）系指由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗原體或其他活性的一類物質(zhì)，或指“在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物”?？咕幬铮ˋntibacterial drugs）系指能抑制或殺滅細(xì)菌的總稱，含義較廣，除抗生素外還包括人工合成的磺胺類、喹諾酮類、咪唑類、呋喃類、抗結(jié)核菌、抗真菌及抗病毒

2、藥等。,抗生素的分類,內(nèi)酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類、硫霉素類、單內(nèi)酰胺環(huán)類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。氨基糖甙類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類其他類,常 用 術(shù) 語,抗 菌 譜,每種抗菌藥物的抗菌范圍，稱為抗菌譜。某些抗菌藥物僅作用于單一菌種或局限于一屬細(xì)菌，其抗菌譜窄，如異煙肼只對抗酸分支桿菌有效。另一些藥物抗菌范圍廣泛稱之為廣譜抗菌藥，如四環(huán)素和氯霉素，它們不僅對革蘭陽性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌有抗菌作用，且對衣原體、肺炎支原體、立克次體及

3、某些原蟲等也有抑制作用。近年新發(fā)展的青霉素類和頭孢菌素類抗生素也有廣譜抗菌作用。,抗 菌 活 性,抗菌活性是指藥物抑制或殺滅微生物的能力。一般可用體外與體內(nèi)（化學(xué)實驗治療）兩種方法來測定。體外抗菌試驗對臨床用藥具有重要意義。能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度稱之為最低抑菌濃度（MIC）；能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度稱之為最低殺菌濃度（MBC）。,抑 菌 藥,是指僅有抑制微生物生長繁殖而無殺滅作用的藥物，如四環(huán)素等。,殺 菌 藥,這類藥

4、不僅能抑制微生物生長繁殖，而且能殺滅之，如青霉素類、氨基甙類等。,抗菌藥物應(yīng)用原則及合理應(yīng)用規(guī)定,應(yīng)用原則,有效控制感染，爭取最佳療效。注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株。預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用。密切注意菌群失調(diào)與二重感染。根據(jù)藥敏試驗，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費。,抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)定,（一）下列情況不宜應(yīng)用抗菌藥物,單純病毒感染性疾病。發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染的患者，不宜應(yīng)用抗菌藥物；對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能

5、排除，可針對性地應(yīng)用抗菌藥物，并密切注意病情變化，一旦確診為非細(xì)菌感染，應(yīng)立即停用抗菌藥物。,（二）抗 菌 藥 物 的 選 用,應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)及早確立感染性疾病的病原診斷，留取標(biāo)本，做細(xì)菌學(xué)涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、分離病原體，并做常規(guī)藥敏試驗，有條件的單位宜同時測定聯(lián)合藥敏試驗，作為抗菌藥物選用的依據(jù)，并根據(jù)其藥動學(xué)特點，結(jié)合藥物在靶位的濃度及患者生理、病理、免疫情況等選用抗菌藥物并要注意藥品來源及價格。避免外用青霉素、頭孢菌素類及氨基

6、糖苷類抗菌藥物；,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有嚴(yán)格的指征，一般用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、難治性感染、二重感染、病因不明的嚴(yán)重感染、需長期用藥又容易產(chǎn)生耐藥菌的感染以及聯(lián)合用藥可減少一種藥物劑量，減輕毒性反應(yīng)時，以兩聯(lián)為宜，聯(lián)合應(yīng)用的原則是能得到協(xié)同可相加的療效，不增加毒副作用，制止和延緩耐藥菌株產(chǎn)生；嚴(yán)禁無根據(jù)而隨意聯(lián)合，防止宿主自身菌群失調(diào)。除了選擇有效的抗

7、菌藥物之外，還要避免配伍禁忌與不利的相互作用。,抗菌藥的應(yīng)用療程,一般細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗菌藥物治療，體溫正常，主要癥狀消失，應(yīng)根據(jù)病情及時停用抗菌藥物，或原先使用靜脈、肌內(nèi)給藥者，可改為口服用藥以鞏固療效。但敗血癥、彌漫性腹膜炎、盆腔膿腫等重癥感染的療程可視病情而定。明確診斷為急性細(xì)菌性感染，臨床觀察72小時后療效不明顯或病情加重，應(yīng)多方分析原因，確系抗菌藥物應(yīng)用問題，應(yīng)及時調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果改用敏感

8、性藥物。在應(yīng)用抗菌藥物時，應(yīng)注意定期監(jiān)測器官、臟器受損情況，并予以相應(yīng)保護。,抗菌藥物的給藥方法,口服制劑一般于飯前1小時或飯后2小時服用為宜。大多數(shù)抗菌藥物無論口服、肌注或靜脈用藥，應(yīng)每6－12小時給藥一次；要盡量避免白天一次用藥，其它時間停用的給藥方法，24小時持續(xù)靜滴一般無此必要。,特別提示！,大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物靜脈滴注時，要采用分次給藥方案，將每次劑量溶于100或250ml液體內(nèi)0.5－1小時滴入，結(jié)合該藥物t1/2

9、（半衰期）＋PAE（抗生菌后效應(yīng)）制定q8h或q12h給藥，藥物應(yīng)臨時配制，亞胺培南－西司他丁、可樂必妥、萬古霉素等藥的滴注時間應(yīng)＞1小時。大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、白霉素）及多烯類抗菌藥物（二性霉素）可采用每日一次給藥方案，以避免毒性反應(yīng)。靜脈滴注時間需要數(shù)小時。氨基糖苷類抗菌藥物，因t1/2及PAE相應(yīng)較長，加上劑量依賴型等作用，應(yīng)采用每日一次給藥方案，可用肌注或靜脈滴注（＞1小時），不宜靜脈推注，不宜與β－內(nèi)酰胺類藥物同瓶滴注。一般

10、療程最長不宜超過14天。,抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,一般情況不主張以預(yù)防為目的而應(yīng)用抗菌藥物，特別是濫用廣譜抗菌藥物。惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克等一般不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。非手術(shù)科室預(yù)防用藥主要限于風(fēng)濕熱、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、瘧疾、流感桿菌感染、真菌、其它傳染性疾病等。婦科手術(shù)前一小時可給予抗菌藥物預(yù)防治療。,手術(shù)后預(yù)防用藥的指征,手術(shù)視野顯著污染。手術(shù)范圍大、時間長、污染的機會大。異物植入手術(shù)。手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)

11、生感染將造成嚴(yán)重后果。高齡或免疫缺陷患者。,抗生素使用中存在的問題,,,1、不熟悉細(xì)菌對抗生素存在的固有耐藥性和獲得耐藥的動向，不能根據(jù)細(xì)菌對抗生素敏感度變遷來選擇抗生素。,,2、不太了解抗生素發(fā)展動態(tài)，不能很好掌握新、老各類抗生素作用特點和同類抗生素中不同品種之間的差別，因而選擇抗生素進行抗感染治療時，往往針對性不強。,,3、未能很好掌握感染疾患發(fā)生發(fā)展規(guī)律，未能根據(jù)致病原、機體與抗生素三者相互關(guān)系制定合理的個體化治療方案。,,4、

12、某些常規(guī)處理方法存在的問題。,,5、給藥途徑：給藥方法和劑量未能按照抗生素臨床藥理特點和控制感染的實際需要來選擇。,婦產(chǎn)科感染性疾病的抗菌藥選擇,婦產(chǎn)科感染性疾病包括前庭大腺炎、陰道炎、子宮頸炎、盆腔感染、感染性流產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等，這些感染大多為混合感染，治療用藥較為復(fù)雜。選用藥物應(yīng)該考慮針對厭氧菌、需氧菌、淋球菌、沙眼衣原體均有殺菌或抑菌作用的抗生素，但無一種抗生素對上述所有致病菌均有效。,前庭大腺炎,常為混合感染，且以厭氧菌為主

13、，以腺導(dǎo)管阻塞為主要誘因。在病程初期可局部熱敷或用高錳酸鉀溶液坐浴，膿腫形成后需切開引流造口。抗生素選擇須主要針對厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌，主要藥物為克林霉素與慶大霉素聯(lián)合靜滴，嚴(yán)重者可加用甲硝唑。,急性宮頸炎,主要病原體為淋球菌、沙眼衣原體等，需做菌檢加以確診。若為淋菌感染，首選頭孢曲松，次選頭孢唑肟、頭孢噻肟、大觀霉素也可選用環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星等，需要肌注與口服聯(lián)合用藥。若為衣原體感染，首選四環(huán)素或米諾霉素，替代方案為阿奇霉

14、素、紅霉素或或氧氟沙星。務(wù)必在急性期予以徹底控制。,盆腔感染,常見致病菌為腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等，往往為混合感染，因而應(yīng)聯(lián)合用藥。急性期的治療方案有：阿樂欣+甲硝唑、阿莫西林＋克拉維酸、氨芐西林＋舒巴坦、頭孢三嗪+甲硝唑、克林霉素＋丁胺卡那霉素、頭孢曲松＋甲硝唑、他唑巴坦/哌拉西林等。靜脈給藥應(yīng)在7-14天，可以根據(jù)病情調(diào)整方案，防止耐藥菌產(chǎn)生。,感染性流產(chǎn),系因流產(chǎn)不全所致宮內(nèi)感染，常見病原菌為大腸桿菌、鏈球菌