copd機(jī)械通氣指南

1、1慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（20072007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預(yù)計(jì)到2020年，C

2、OPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，加強(qiáng)對(duì)AECOPD的防治，特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對(duì)提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展，極大地改變了這類患者的治療面貌。為規(guī)范我國AECOPD機(jī)械通氣治療的操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。指南中的推薦意見依據(jù)2001

3、年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A?E級(jí)，其中A級(jí)為最高。表1Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持研究課題分級(jí)I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，

4、假陽性和或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見3感染創(chuàng)造條件。在AECOPD的早期患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因79此時(shí)予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)，需建立人工氣道

5、行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復(fù)痰液引流問題已不是主要問題時(shí)，可撤離IPPV改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣行之有效1013已成為AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法。二、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣二、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV是指

6、患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率15。（一）（一）適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證與禁忌證1.1.適應(yīng)證適應(yīng)證多項(xiàng)RCT1624及薈萃分析15，2527均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)8085%。絕大多數(shù)研究提示

7、有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為16小時(shí)）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。因此，NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。如何選擇合適的病例進(jìn)行NPPV，是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵9。NPPV并非對(duì)所有的AECOPD患者都適用，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用NPPV會(huì)延誤IPPV的時(shí)機(jī)，因此，患者應(yīng)具備行NPPV的一些基