copd診治指南的解讀課件

1、COPD診治指南的解讀,遼寧省中醫(yī)院ICU張東偉,簡介,2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。 COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導致COPD患者住院最重要的原因。,定義,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要

2、累及肺臟 。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD。 哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，二者的發(fā)病機制雖不同 ，但可以發(fā)病于同一位患者 。,發(fā)病機制,COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。除炎癥外，

3、肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。 COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導致COPD的發(fā)生。,病 理,COPD特征性的病理學改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。 中央氣道(氣管、支氣管以及內(nèi)徑>2～4 mm的細支氣管)，炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。外周氣道(內(nèi)

4、徑<2 mm的小支氣管和細支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生，造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。COPD患者典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。 COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。,病理生理,COPD特征性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交

5、換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。隨著COPD的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥 。COPD可以導致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。,危險因素,包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面 一、個體因素 已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危

6、險因素 二、環(huán)境因素 吸煙 、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì) 、空氣污染 、感染 、社會經(jīng)濟地位,臨床表現(xiàn),癥狀 (1)慢性咳嗽 (2)咳痰 (3)氣短或呼吸困難 (4)喘息和胸悶 (5)全身性癥狀,臨床表現(xiàn),病史特征 (1)吸煙史 (2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 (3)家族史 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) (5)慢性肺原性心臟病史,臨床表現(xiàn),體征 (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常 ,呼吸變淺，頻率增快.

7、(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。 (3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標,1．肺功能檢查 是判斷氣流受限的客觀指標，其重復性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1／FVC降低來確定的。

8、 吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC％<70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標,2．胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣 3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全

9、小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標,4．血氣檢查：當FEV155％可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌,診斷與鑒別診斷,診斷: COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指

10、標是診斷COPD的金標準。 鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別,嚴重程度分級,I級(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％預計值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。Ⅱ級(中度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(50％≤FEV1<80％預計值)并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由

11、于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。Ⅲ級(重度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(30％≤FEV1<50％預計值)，氣短加劇，并且反復出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。Ⅳ級(極重度COPD)：為嚴重的氣流受限(FEV1<30％預計值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。,COPD穩(wěn)定期治療,一、治療目的1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。

12、3．改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4．降低病死率。,藥物治療,1．支氣管舒張劑：β2受體激動劑、抗膽堿藥及茶堿類藥物2．糖皮質(zhì)激素 3．其他藥物：(1)祛痰藥(黏液溶解劑) (2)抗氧化劑 (3)免疫調(diào)節(jié)劑 (4)疫苗 (5)中醫(yī)治療,COPD急性加重(AECOPD),,COPD急性加重的原因,支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等， 其中支氣

13、管-肺部感染是最常見原因，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。,AECOPD的診斷,COPD加重的主要癥狀：是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。,AECOPD的診斷,輔助檢查：肺功

14、能測定 ：FEV1<50%可提示嚴重發(fā)作動脈血氣分析 胸部X線影像、心電圖(ECG)檢查 血液分析其他實驗室檢查：病原學，電解質(zhì),AECOPD收入ICU的指征,(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解，甚至惡化。,AECOPD的治療,1．根據(jù)癥

15、狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴重程度。2．控制性氧療 3．抗生素 4．支氣管舒張劑 5．糖皮質(zhì)激素 6．機械通氣 7．其他治療措施 ：注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補充營養(yǎng) ，預防血栓,AECOPD的機械通氣治療,COPD所致呼吸衰竭的機制慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴毎枉[狀細胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙。外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩

16、肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。肺實質(zhì)組織（呼吸性細支氣管、肺泡、肺毛細血管）廣泛破壞導致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流緩慢。,COPD所致呼吸衰竭的機制,兩個因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同

17、容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負荷。肺容積增大造成胸廓過度擴張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈

18、肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。,改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件。,應(yīng)用機械通氣的主要目的包括,NPPV,在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因，此時予以無創(chuàng)正壓機械通氣（nonin

19、vasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干預可獲得良好療效。,無創(chuàng)正壓機械通氣,NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時間以及院內(nèi)病死率。,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證多項RCT 1及薈萃分析均

20、顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為1-6小時）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長時間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時間。 NPPV可作為AECOPD的一項常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達93%，延遲NPPV的成功率則降為67%。,NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件,神志基本清楚，依從性好，有一定

21、配合和理解能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 。 血流動力學穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持病情。無肺炎病史。APACHE II評分較低。,推薦意見1,在AECOPD應(yīng)用NPPV時應(yīng)注意患者的意識、咳痰能力、血流動力學狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。推薦級別[C],推薦意見2,對于病情較輕（pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者，應(yīng)用NPPV可在一定程度上緩解呼吸肌疲勞，預防呼吸功能不全進一步加重。推薦

22、級別[C],推薦意見3,對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。推薦級別[A],推薦意見4,對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，可在嚴密觀察的前提下短時間（1-2h）試用NPPV。推薦級別[C],推薦意見5,對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。推薦級別[D],禁忌證及相對禁忌證,NP

23、PV的禁忌證 主要基于眾多RCT所采用的排除標準來制定。氣道保護能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證：①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。,NPPV相對禁忌證,①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精 神疾病，神志不清者；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全

24、，如消化道出血、血流動力學難不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。,NPPV呼吸機及各配件的功能要求,1. NPPV呼吸機的選擇 具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機（critical care ventilator）以及便攜式壓力/容量限制型呼吸機均可用于NPPV。,NPPV呼吸機及各配件的功能要求,應(yīng)用壓力控制/支持可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解其呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對

25、抗小氣道的動態(tài)塌陷，并減少吸氣做功。 AECOPD患者應(yīng)選用具有雙相壓力支持的呼吸機。,NPPV呼吸機及各配件的功能要求,應(yīng)具備以下要求：能提供雙相（吸氣相和呼氣相）的壓力控制/壓力支持；提供的壓力不低于25cmH2O；能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（40-100L/min）；能提供至少40次/分的通氣頻率；具備一些基本的報警功能。,NPPV呼吸機及各配件的功能要求,2．面罩的選擇面罩是連接呼吸機與

26、患者之間的重要途徑，患者對面罩的耐受性以及面罩的有效性也是決定NPPV成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分RCT都成功應(yīng)用這兩種面罩?？诒敲嬲帜茌^快降低CO2 ,而鼻罩更舒適,更易被患者接受。 AECOPD患者往往存在張口呼吸，因此，應(yīng)首先考慮口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。,NPPV呼吸機及各配件的功能要求,3．呼氣裝置的選擇臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺閥（plate

27、au valve）、側(cè)孔(port)以及靜音閥(whisper swivel)。在避免CO2的重復呼吸方面，平臺呼氣閥應(yīng)用價值最大。但平臺閥上的硅膠膜在長時間使用過程可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復呼吸。,推薦意見6,鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭。推薦級別[A],推薦意見7,應(yīng)配備不同種類與型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同情況使用。

28、推見級別[A],操作環(huán)境,實施NPPV的場所應(yīng)具備一定監(jiān)護條件（至少應(yīng)包括對基本生命體征、血氣和SpO2的監(jiān)測）。操作者（醫(yī)師、護士和呼吸治療師）應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗也是影響NPPV療效的重要因素，要求對NPPV有一定認識及了解。能指導患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對人機協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進行監(jiān)測、處理以及對NPPV失敗的及時判斷能力。,操作環(huán)境,美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會先后推薦：對于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行N

29、PPV。另外，若患者存在嚴重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于及時改換為IPPV。由于上機初期（第一個8小時）比后期（第二個8小時）需要更多的床旁觀察時間16，加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)。 開始應(yīng)用NPPV的一段時間內(nèi)需要有專人負責監(jiān)護和治療。,推薦意見8,在AECOPD實施NPPV應(yīng)具備必要設(shè)備以及經(jīng)過

30、培訓的醫(yī)護人員。推薦級別[D],推薦意見9,在AECOPD開始應(yīng)用NPPV的4～8小時內(nèi)需要有專人負責監(jiān)護和治療。推薦級別[E],操作技術(shù),1 患者的教育 教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的(緩解癥狀、幫助康復)。指導患者有規(guī)律地放松呼吸,注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(漏氣等)。有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員。面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法等。,操作技術(shù),2 呼吸機與患者的連接連接的舒

31、適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。與4點固定相比,3點固定符合力學原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，配帶方便。在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則高的氣道壓使連接過程中漏氣，導致患者明顯的不適。,操作技術(shù),3 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 常用于NPPV模式有以下幾種：壓力控制通氣（PCV）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平正壓通氣（

32、BiPAP）、壓力支持通氣（PSV）及比例輔助通氣（PAV），其中以BiPAP模式最為常用。壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也可能導致漏氣和不耐受的可能性增加。 一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式： 呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能

33、耐受的最高通氣支持水平。,操作技術(shù),監(jiān)測、停用及撤離一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、 輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面

34、 部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉 癥)、氣壓傷等,操作技術(shù),若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。,常見不良反應(yīng)及防治方法,嚴重胃腸脹氣：主要

35、是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。 有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣正壓(IPAP)＞ 25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等?？诒茄矢稍铮憾嘁娪谑褂帽钦钟钟薪?jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(

36、能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。,常見不良反應(yīng)及防治方法,面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。排痰障礙：因NPPV致痰液粘稠使痰液排出困難而需要人工輔助排痰。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間

37、歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。 NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。,常見不良反應(yīng)及防治方法,恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。 合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。氣壓傷：對于合并肺大皰患

38、者應(yīng)警惕。 以維持基本通氣為目標，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,推薦意見10,對AECOPD患者首選雙水平正壓通氣（BiPAP）。推薦級別[C],推薦意見11,在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血氣，根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，4-6小時仍無改善，則考慮改用有創(chuàng)正壓通氣。推薦級別[D],有創(chuàng)正壓機械通氣,一、適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜

39、200 mmHg)PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）血流動力學不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者。,有創(chuàng)正壓機械通氣,二、人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。

40、經(jīng)鼻氣管插管時，患者耐受性較好，插管留置時間長，且口腔護理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高。經(jīng)口氣管插管操作相對簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。 AECOPD患者行IPPV治療時，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。,推薦意見12,對于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。推薦級別[D],有創(chuàng)正壓機械通氣,三、通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良

41、好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸有所恢復，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復，為撤機做好準備。,有創(chuàng)正壓機械通氣,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適

42、水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機的協(xié)調(diào)性。,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標潮氣量達到6~8ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復到基礎(chǔ)水平。一定要避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發(fā)生。,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),通氣頻率（f）需與潮氣量配合

43、以保證基本的分鐘通氣量，注意過高頻率可能導致DPH加重，一般10-15次/分即可。,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氣流速（flow） 一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。,通氣參數(shù)

44、的調(diào)節(jié),外源性PEEP（PEEPe）加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。臨床可采用吸氣阻斷法（inspiration hold）測量PEEPi。,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來

45、維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。,推薦意見12,對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。推薦級別[D],推薦意見13,對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適水平的外源性PEEP以防止氣道的動態(tài)塌陷、降低呼吸功耗。推薦級別[D],推薦意見14,對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2

46、值下降過快。推薦級別[E],監(jiān) 測,1、呼吸力學的監(jiān)測1）氣道壓：應(yīng)嚴密監(jiān)測和限制氣道峰壓（＜35-40cmH2O）和平臺壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。對于AECOPD患者，若在機械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時出現(xiàn)平臺壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。,監(jiān) 測,2）PEEPi: PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下

47、降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。PEEPi存在的可能性：①呼吸機檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；② 患者出現(xiàn)吸氣負荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。 若需準確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expiration hold）和食道氣囊測壓法。,監(jiān) 測,3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往

48、通過氣道壓力的變化得以反映。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準確地用于判斷患者對治療的反應(yīng)，如用于對支氣管擴張劑療效的判斷。,監(jiān) 測,2、氣體交換的監(jiān)測應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測手段，包括血氣分析、呼出氣CO2監(jiān)測等，來指導通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避免PaCO2下降過快而導致的嚴重堿中毒的發(fā)生。,推薦意見15,對接受有創(chuàng)正壓通氣治療的AECOPD患者應(yīng)加強對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。

49、推薦級別[E],五、常見并發(fā)癥,1、氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系。由于存在DPH和肺組織本身的病變特點（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風險明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預防氣壓傷的發(fā)生。,常見

50、并發(fā)癥,2、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP。由于VAP使住ICU時間延長，死亡風險顯著增加，因此預防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預后具有重要意義。VAP預防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機等。,常見并發(fā)癥,3、人機對抗 AECOPD患者出現(xiàn)人機對抗除與患

51、者本身的病情變化和呼吸機及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機不協(xié)調(diào)會進一步加重DPH，進而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。 出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。,推薦意見16,對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者可采取經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分