機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南ppt課件

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南,1,中華醫(yī)學(xué)會制定的幾個(gè)機(jī)械通氣相關(guān)的指南,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007),2,Delphi分級標(biāo)準(zhǔn),,指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A?E級，其中A級為最高。,3,機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征七條推薦意見A級證據(jù)一條B級證據(jù)一條E級證據(jù)五

2、條,危重癥患者人工氣道的選擇和管理六條推薦意見B級證據(jù)二條C級證據(jù)三條D級證據(jù)一條,呼吸機(jī)撤離七條推薦意見A級證據(jù)四條B級證據(jù)三條,指南解讀,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,危重癥患者人工氣道的選擇,推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級別：D級,5,原因和解釋,經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。,6,經(jīng)口氣管

3、插管適應(yīng)征,①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。,7,禁忌征或相對禁忌征,①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。,8,經(jīng)鼻氣管插管,較

4、易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。,9,經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征,①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。,10,與經(jīng)口氣管插管比較,經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與

5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。,11,逆行氣管插管術(shù),指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。,12,逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征,因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。,13,禁忌征,①甲狀腺腫大

6、，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。,14,推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早 行氣管切開推薦級別：C級,1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。,15,“最佳”氣管切開時(shí)機(jī),早期選擇氣管切開術(shù)，可以減

7、少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開。,16,氣管切開術(shù)適應(yīng)征,①預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下

8、呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。,17,氣管切開術(shù)禁忌征,①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。,18,經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）,具有操作方法簡單、快捷

9、，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。,19,人工氣道的管理,推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測推薦級別 C級,20,原因與解釋,維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。高容低壓套囊不需要間斷放氣

10、。,21,推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。推薦級別B級原因與解釋在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。,22,推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化推薦級別 C級,23,原因與解釋,機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括

11、不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。,24,氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%,人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔.因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用；近年來多個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得

12、出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。,25,推薦意見6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除推薦級別 B級,26,原因與解釋,Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用；另有兩項(xiàng)臨床

13、研究也得出類似的結(jié)論。,27,機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征,糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥，降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。,28,2. 應(yīng)用指征推薦意見7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。推薦級別E級 原因與解釋：在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降

14、低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。 符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,推薦意見8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。推薦級

15、別E級機(jī)械通氣的相對禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。,30,推薦意見9：在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可

16、能性。推薦級別 E級,31,原因與解釋,機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時(shí)間，對原發(fā)病本身并無治療作用。對于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者即使接受機(jī)械通氣治療，其預(yù)后也很差，加之機(jī)械通氣本身具有相當(dāng)?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費(fèi)用，故在決定給患者應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮。,32,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨

17、床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代。,33,推薦意見10： 具有呼吸功能

18、不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。推薦級別 E級,34,原因與解釋,常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。,35,NPPV的禁忌癥,意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）；未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；

19、嚴(yán)重腹脹；上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。,36,推薦意見11： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級別 A級,37,推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見 B級 原因與解釋：Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此N

20、PPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。,38,推薦意見13：應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。推薦級別 E級 原因與解釋：在應(yīng)用NPPV過程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特

21、征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。,39,機(jī)械通氣的基本模式,一、分類1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的

22、彈性回縮力被動(dòng)呼氣。 ②定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣負(fù)壓達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓型通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。,40,二、常見模式1.輔助控制通氣 輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)

23、置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無觸發(fā)時(shí)為控制通氣。,2.同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)

24、窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間。,3.壓力支持通氣 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸

25、發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。 參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。,4.持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期

26、間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平,5.雙水平氣道正壓通氣 雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平

27、各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度,三、其它模式1.高頻振蕩通氣（HFOV）2.成比例輔助通氣 成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣

28、與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。 參數(shù)設(shè)置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整,1.潮氣量的設(shè)定： 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30

29、-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整,47,2.呼吸頻率的設(shè)定： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平

30、超過20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加，否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。,3.流速調(diào)節(jié)： 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定

31、。流速波形在臨床常用減速波或方波。4.吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置： I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。,5.觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)： 一般情況下，壓力觸發(fā)常

32、為-0.5~-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。6.吸入氧濃度（FiO2） 機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流

33、動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。,7.PEEP 的設(shè)定： 設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。 PEEP常應(yīng)用于以A

34、RDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP。,機(jī)械通氣的并發(fā)癥：1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥1.1 導(dǎo)管易位1.2 氣道損傷1.3 人工氣道梗阻：應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道

35、位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。1.4 氣道出血 1.5 氣管切開的常見并發(fā)癥,2. 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 2.3 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 2.4 氧中毒,3. 機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響 3.1 對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1 低血壓與休克 3.1.

36、2 心律失常 3.2 對其他臟器功能的影響3.2.1 腎功能不全 3.2.2 消化系統(tǒng)功能不全 3.2.3 精神障礙,4. 鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥 當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。 機(jī)械通氣患者一般

37、不推薦使用肌松劑。對于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。不常規(guī)推薦使用肌松劑。,呼吸機(jī)撤離,機(jī)械通氣的脫機(jī)或撤機(jī)離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離指南計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的病死率。,56,推薦意見14：機(jī)械通氣大于24小時(shí)，脫

38、機(jī)失敗的患者。應(yīng)盡快尋找失敗的原因。推薦級別 B級,57,脫機(jī)失敗的原因,58,推薦意見15：導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因驅(qū)除和病情穩(wěn)定后應(yīng)開始脫機(jī)的篩查試驗(yàn)推薦級別 A級,59,篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容,1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2、氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35

39、3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。,60,脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn),61,原因與解釋,醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響脫機(jī)的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍。最佳的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。,62,推薦意見16：

40、符合篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。推薦級別 A級,63,原因與解釋,符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機(jī)，因此，要對患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征。,64,超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣,1 呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜1052

41、 呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分3 自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤4 心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5 氧飽和度應(yīng)＞90%,65,推薦意見17：SBT通過的患者應(yīng)該評估人工氣道的開放程度和保護(hù)能力。推薦級別 B級,66,氣道開放程度的評價(jià),把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣

42、）治療，而不需重新插管。氣囊漏氣量變低實(shí)際上可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。,67,氣道保護(hù)能力的評價(jià),對病人的氣道評估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、沒有過多的分泌物、吸痰的頻率。神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時(shí)的峰流速＞160L/min，預(yù)示可以拔管。,68,推薦意見18：沒有通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后， SBT應(yīng)該每2

43、4 小時(shí)進(jìn)行一次。推薦級別 A級,69,原因與解釋,SBT失敗經(jīng)常是呼吸系統(tǒng)異常的反映 。這些問題包括括充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量情況、是否需要支氣管擴(kuò)張劑的需要、心肌缺血的控制。當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT 試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)原，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。,70,推薦意見19：術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案和計(jì)劃性呼吸機(jī)的撤離方案。推薦級

44、別 B級,71,原因與解釋,術(shù)后24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問題。最佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和機(jī)械通氣策略有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。,72,推薦20：長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。推薦級別 B級,73,原因與解釋,除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)脫機(jī)失敗3個(gè)月，為長期機(jī)械通氣。對于緩慢康復(fù)的長期機(jī)械通氣患者ICU不是適宜的治療場所 ，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外建立專門的脫