促通膝立位

1、促通膝立位、立位控制能力的運動療法,,,(一)立位發(fā)育的必需條件1.從四點支撐位或膝立位上抓物站起時,其上肢能高舉過肩.2.髖關(guān)節(jié)具有一定程度的伸展能力.3.骨盆周圍的穩(wěn)定性與上下肢的支撐性,特別是膝關(guān)節(jié)的易活動性,在站立中需要膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)的細小動作.4.足底感覺發(fā)育成熟.,,二、阻礙立位發(fā)育的因素 1．缺乏必需條件2與3； 2．陽性支持反應(yīng)仍然陽性； 3．足底感覺發(fā)育不成熟； 4．無站立欲望；

2、 5．姿勢緊張異常。,,腦癱患兒有各種各樣站立模式，或表現(xiàn)站立不穩(wěn)呈跳躍樣站立，或兩下肢呈硬直狀態(tài)站立等。所有異常的立位姿勢都會影響立位平衡的發(fā)育，尤其是有明顯姿勢緊張亢進的腦癱患兒，更難取得立位平衡發(fā)育.,,三、促通立位發(fā)育的訓(xùn)練方法        1．促通足部與眼睛的協(xié)調(diào)性的操作方法  正常5~6個月的小兒可以在仰臥位上將上肢舉向空間及進行用足游戲的動作

3、。小兒自己可以觸摸足、活動足，將足趾放到口邊及口中及觀察自己足的運動。腦癱患兒由于缺乏抗重力屈曲活動就缺乏體驗上述活動的機會，所以在確定治療手技時，要注意設(shè)定場景讓腦癱患兒體驗、感覺這些活動。對于發(fā)育遲滯的腦癱患兒同樣需要體驗眼與足協(xié)調(diào)的動作。,,(1)促通下肢上舉的操作方法：腦癱患兒在治療師膝上或床上仰臥位，使骨盆上舉。為了使腦癱患兒的足進入他自己的視野，需要屈肌模式和伸肌模式的組合。因此必須抑制髖關(guān)節(jié)的過度屈曲和外展。誘導(dǎo)腦癱患兒的

4、手伸向自己的足、足趾到口等動作，腦癱患兒不能自己做到時，治療師應(yīng)予以協(xié)助。應(yīng)觀察在腦癱患兒手握足時屈肌肌張力是否增高，如果有則需要抑制，抑制方式是變握住足為張開手指觸摸自己的足。,,(2)提高足部的感覺認識能力的操作方法：讓腦癱患兒用足去抓取或觸摸小的橡皮物品或柔軟的球，通過足對物品的體驗，提高足部的感覺認識能力。為了提高觸覺和本體感覺的反饋，腦癱患兒可以在治療師的協(xié)助下，用兩足夾一物品并通過兩足的活動，使所夾物品活動。,,2．促通各種

5、體位上足部負荷體重的訓(xùn)練方法      (1)仰臥位操作方法：小兒在多數(shù)的俯臥位姿勢上能夠表現(xiàn)出下肢伸展和踝關(guān)節(jié)及足趾背屈負荷體重，比如在用上肢支撐體重的俯臥位上、軸回旋模式中、腹爬移動以及兩棲類反應(yīng)的負荷體重側(cè)的下肢等。在這些姿勢上無一例外地表現(xiàn)為下肢伸展，踝關(guān)節(jié)和足趾背屈，這些相同的姿勢模式均應(yīng)用于其后的步行運動中向前邁出下肢的時候。所以可以說這些姿勢是高度分化的姿勢模式

6、，而且這種姿勢模式與踝關(guān)節(jié)跖屈用足趾負荷體重的異常模式成為鮮明對照。,,1)促通目的：踝關(guān)節(jié)背屈。    2)操作方法：首先，治療師一邊將腦癱患兒的足趾推向背屈方向，一邊握住足跟盡量使跟腱伸展拉長，使踝關(guān)節(jié)背屈。操作時要矯正前足部的內(nèi)旋。然后讓腦癱患兒在仰臥位上屈膝使兩足底著床，此時為了強化體重向足趾的負荷，可從足跟部位向前加壓。,,(2)坐位操作方法：在各種各樣的坐位姿勢上，特別是在坐位上進行體重的移動

7、，可使部分體重向足部負荷。如果腦癱患兒呈跪坐位，將臀部坐于足跟之上，就會使足部幾乎負荷全身的體重。而且在這種姿勢上，足部呈現(xiàn)踝關(guān)節(jié)和足趾的跖屈狀態(tài)，這是不可取的方式。可以讓腦癱患兒坐于小椅子或圓滾上，通過身體的前傾來誘發(fā)體重向足底的負荷。,,四、促通足部平衡反應(yīng)的訓(xùn)練方法    在正常發(fā)育過程中，足部的平衡反應(yīng)可以在各種各樣姿勢上發(fā)生，治療時應(yīng)注意促通，應(yīng)該在翻身運動、坐位上體重移動、四點支持位、膝立位等

8、體位上予以誘發(fā)。    主要促通手技是應(yīng)用叩擊手技，叩擊的部位是踝關(guān)節(jié)的背屈肌群和足趾的足底面。通過叩擊手技誘發(fā)足前部的背屈，進一步誘導(dǎo)下肢的平衡反應(yīng)，即產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的外展和屈曲。注意不要叩擊足趾之外部分的足掌部，以免誘發(fā)陽性支持反應(yīng)。,,五、促通用屈曲體位負荷體重的訓(xùn)練方法    在立位和步行的平衡發(fā)育中，需要抗重力肌群在被外力動態(tài)地拉伸狀態(tài)下仍有收縮的能力，這對有姿勢調(diào)節(jié)

9、障礙的腦癱患兒是相當困難的。用手與足支撐體重的高爬位的平衡動作本身可以促通這種功能，所以可為立位作準備。注意在進行這一動作期間必須不斷變化髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲程度。,,1．促通目的  屈曲體位負荷體重。    2．操作方法  治療師跪坐于床上，讓腦癱患兒背向治療師坐于其膝上，兩足底著床。操作時治療師兩手分別握住腦癱患兒兩膝部，使腦癱患兒抬臀使體重向前方移動，逐漸兩手支撐于地面形成高爬位。并

10、通過用玩具誘導(dǎo)使腦癱患兒在直線上、對角線上等所有的方向上活動，誘發(fā)向側(cè)方的矯正活動及體軸內(nèi)回旋,,促通用屈曲體位負荷體重的操作方法（坐位_高爬位）,,形成高爬位后，治療師一只手握住腦癱患兒的一側(cè)膝部，另一只手放在腦癱患兒軀干的側(cè)方，然后進行如下手技：    (1)用放在腦癱患兒膝關(guān)節(jié)后方的一根或兩根手指誘發(fā)體重向前方移動，增加踝關(guān)節(jié)的背屈。    (2)用手掌從大腿部向下方

11、壓迫，抑制踝關(guān)節(jié)的跖屈。    (3)用放于大腿下面的手指使骨盆向上方活動，使膝關(guān)節(jié)伸展。此時應(yīng)注意推的力量不要太大，不可使膝關(guān)節(jié)完全伸展。以免引起膝關(guān)節(jié)的過度伸展并固定，形成被動的立位。    (4)將拇指置于腦癱患兒的大腿部和膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，抑制兩下肢的內(nèi)收,促通用屈曲體位負荷體重的操作方法（高爬位上體重移動）,,六、促通立位平衡的訓(xùn)練方法  

12、60;   正常小兒當發(fā)育至扶持立位階段時，可以在兩足間移動自己的身體。扶持他一只手可以使身體回旋，為了取得平衡可以搖動足，這一活動可持續(xù)長時間，另外小兒要拾取玩具時可以將下肢屈曲或坐于床上。上述所有動作都是為自立地步行作準備的。,,1．促通時體位及治療原則  治療師伸腿坐于床上，腦癱患兒兩足叉開騎跨于治療師腿上。治療師通過自己下肢的抬起與放下來改變對腦癱患兒支持的部位與程度。如果腦癱患兒站立不穩(wěn)欲坐下時，

13、可適當?shù)乜刂企y、膝關(guān)節(jié)的屈曲程度；當難以維持立位姿勢時，可用下肢將腦癱患兒抬起并維持其立位的穩(wěn)定。同時這種站立姿勢也可以抑制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收。治療師可通過下肢并配合手技將站立的腦癱患兒向各方向推動，當腦癱患兒身體發(fā)生重心移動時，可以促通負苻體重側(cè)的軀干和骨盆向前方回旋,,促通立位平衡操作方法,,在立位上足的姿勢受髖關(guān)節(jié)的回旋和外展的影響。當髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時，體重就支持在足的內(nèi)側(cè)。而髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋時也同樣使體重向足部內(nèi)側(cè)負荷。當髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋并屈曲時

14、，體重會向足趾移動。治療時，在腦癱患兒取一腳在前，一腳在后的體位時要誘發(fā)髖關(guān)節(jié)在內(nèi)、外旋中間位模式或輕度外旋模式。因為這種一腳在前、一腳在后的體位在一只腳向前邁出的瞬間髖關(guān)節(jié)常常呈內(nèi)旋與內(nèi)收的模式,,促通髖關(guān)節(jié)外旋,,七、促通膝立位的訓(xùn)練方法    1．膝立位準備的訓(xùn)練方法    (1)促通目的：為達正確的膝立位而進行的準備手技。    (2

15、)操作方法：腦癱患兒膝立位，治療師面向腦癱患兒也取膝坐位。腦癱患兒兩上肢呈外旋位上兩手分別放于治療師兩肩上。治療師對腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)與中樞部（腹部）進行叩擊使腦癱患兒身體向后方傾斜，叩擊手法要輕，叩擊方向是在腹部從下方向上方叩擊，在髖關(guān)節(jié)部則是從上方向下方叩擊。邊叩擊邊輕輕向后推腦癱患兒的身體，使腦癱患兒身體向后傾斜，然后再使腦癱患兒恢復(fù)到直立的膝立位。在返回直立的膝立位的活動盡可能讓腦癱患兒自力地進行，治療師可在臀部予以協(xié)助,,促通膝

16、立位準備的操作,,2．促通膝立位的訓(xùn)練方法     (1)促通目的：促通膝立位的保護伸展反應(yīng)。     (2)操作方法：治療師伸腿坐位，腦癱患兒面向治療師兩膝分開跪立于治療師腿的兩側(cè)（治療師腿上騎跨的膝立位）。如圖3-65 a所示，治療師的下肢固定住腦癱患兒負荷體重側(cè)的下肢，給腦癱患兒以安定性?？梢杂眠祿裟X癱患兒身體的側(cè)后方給予促通刺激。如果只叩擊身體的

17、側(cè)方，只會出現(xiàn)保護伸展反應(yīng)，如果叩擊側(cè)后方會出現(xiàn)如下反應(yīng)：①軀干的側(cè)屈與回旋。②叩擊側(cè)下肢外展并外旋o③頭部的屈曲與回旋。④被刺激側(cè)上肢向刺激側(cè)伸展,,促通膝立位保護伸展反應(yīng)的操作方法,,3．促通單膝立位的訓(xùn)練方法     (1)促通目的：單膝立位的準備，促通保護伸展反應(yīng)。     (2)操作方法：腦癱患兒取四點支持位，治療師跪坐于其后方。首先使腦癱患兒

18、向單膝立位轉(zhuǎn)換時欲邁出一側(cè)的下肢和對側(cè)上肢外旋。與此同時將邁出下肢側(cè)同側(cè)的身體側(cè)方向下方牽拉，促使腦癱患兒體重負荷移動在這側(cè)下肢，然后促使腦癱患兒邁出對側(cè)的下肢呈單膝立位。如果腦癱患兒可以自己調(diào)整，自力地轉(zhuǎn)換至膝立位時，治療師給的牽拉刺激要小，讓腦癱患兒自己成為單膝立位。注意單足邁出至單膝立位的過程中不要使頭與軀干過度伸展而呈現(xiàn)向后仰的姿勢。成為單膝立位后，向前下方推腦癱患兒的身體，誘發(fā)對側(cè)的保護伸展反應(yīng),,促通單膝立位準備的操作方法,

19、,4．膝立位轉(zhuǎn)換至單膝立位的訓(xùn)練方法     (1)促通目的：膝立位向單膝立位的轉(zhuǎn)換，促通單膝立位保護伸展反應(yīng)。     (2)操作方法：腦癱患兒與治療師呈一前一后的膝立位，根據(jù)腦癱患兒情況決定促通開始的部位。一般是從骨盆開始，治療師扶持腦癱患兒兩側(cè)骨盆，使腦癱患兒體重確實負荷于一側(cè)下肢上，然后使身體向非負荷體重側(cè)回旋，其動作似將該側(cè)下肢向后方牽拉，等待

20、腦癱患兒向前方邁出這側(cè),,促通膝立位向單膝立位轉(zhuǎn)換的操作方法,5．促通四點支撐位轉(zhuǎn)換至單膝立位的訓(xùn)練方法    (1)促通目的：單膝立位的準備，促通前方保護伸展反應(yīng)。,,6．球前或桌前膝立位的訓(xùn)練方法      (1)促通目的：膝立位的準備。      (2)操作方法：腦癱患兒跪立于大球前或相應(yīng)高度（兩

21、上肢平舉的高度）的桌子前，治療師跪坐于其后。使腦癱患兒將兩上肢呈外旋位放于球上或桌子上，口頭指導(dǎo)腦癱患兒自己保持膝立位。      治療師叩擊腦癱患兒一側(cè)臀部的外側(cè)，通過這種手法使體重移向?qū)?cè)，直至體重全部負荷于對側(cè)下肢上。      這樣的操作可產(chǎn)生的反應(yīng)：      1)使體重負

22、荷側(cè)下肢獲得平衡。      2)軀干向非負荷體重側(cè)側(cè)屈。      3)非負荷體重側(cè)下肢外展。      4)頭部根據(jù)刺激強度不同產(chǎn)生回旋與屈曲。      5)上肢向?qū)?cè)伸展（圖3-69）。   

23、   (3)注意事項：非負荷體重側(cè)的臀部不要上抬。,,促通膝立位準備的操作方法,,八、促通立位的訓(xùn)練方法    1．立位的準備    (1)促通目的：為立位作準備。    (2)操作方法：讓腦癱患兒取立位，雙手及胸腹部支撐于大球上，在獲得充分緊張度后，治療師在其身后雙手扶持其足部，使之從足跟開始慢慢地使雙足的全足著地，之后

24、離開球站立。該方法只是教給腦癱患兒體會獨站的感覺，所以站立的時間要短，時間過長會導(dǎo)致異常姿勢。如果在站立位上出現(xiàn)了異常姿勢或腦癱患兒十分緊張，應(yīng)該再使腦癱患兒回到出發(fā)姿勢,,促通立位準備的操作方法,,2．從四點支撐位向蹲位轉(zhuǎn)換    (1)促通目的：為起立作準備。    (2)操作方法：腦癱患兒取四點支撐位，治療師跪坐于其后方兩手扶持腦癱患兒的骨盆部位，首先通過一只手向下方

25、壓迫一側(cè)骨盆使之出現(xiàn)重心移動并負荷于一側(cè)下肢，然后使另一側(cè)下肢向前邁出(圖3 -71a)。用同樣方法將腦癱患兒重心移向已邁出的下肢上，之后邁出另一側(cè)下肢(圖3-71b)。注意向前方邁出的下肢不要呈現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋的肢位，同時軀干不要伸展。    兩足均著地后，將腦癱患兒重心向后方移動，使其臀部下降，成為蹲位，此時治療師的兩手扶持腦癱患兒的兩膝，使體重確實負荷于其雙下肢與足上(圖3-71c)。在蹲位上兩下肢要外

26、展并稍外旋位。,,促通起立準備的操作方法（四點支持位一蹲位）,,3．從大象姿勢起立    (1)促通目的：為起立作準備。    (2)操作方法：如圖3-72a所示，腦癱患兒呈臀部抬高、下肢伸展的四點支撐位，即所謂的“大象姿勢”，治療師在腦癱患兒的后方，首先使體重向一側(cè)下肢移動，同時使骨盆產(chǎn)生輕度的回旋（非負荷體重側(cè)的骨盆被牽拉向后）o治療師控制腦癱患兒的骨盆部，促通腦癱患兒

27、站立起來(圖3-72b)。也可以在中樞部位如胸腹部等進行促通，這一操作方法適用于起立困難的腦癱患兒。    在腦癱患兒接近直立位時，將操作開始時非負荷體重側(cè)骨盆向前回旋，使腦癱患兒直立(圖3-72c)。    (3)注意事項：起立過程中，頭與軀干不要后仰，肩不要回縮，下肢不要內(nèi)收、內(nèi)旋。在整個促通過程中一定要抑制這些可能出現(xiàn)的異常姿勢。,,促通起立準備的操作方法（大象姿勢_

28、立位）,,4．蹲位至“大象姿勢”    (1)促通目的：為起立作準備。    (2)操作方法：首先使腦癱患兒從四點支撐位（圖3-73a）轉(zhuǎn)換為蹲位（圖3-73b），然后治療師扶持腦癱患兒的雙膝部，并注意抑制內(nèi)收、內(nèi)旋的異常模式。讓腦癱患兒兩上肢支撐于地上，不要離開。然后讓腦癱患兒抬起臀部，達到盡可能的高度，如果腦癱患兒自己抬臀困難，治療師要予以協(xié)助。這時無需膝關(guān)節(jié)完全伸展，

29、要根據(jù)腦癱患兒的障礙程度和實際能力決定臀抬高的高度(圖3—73c)。如果腦癱患兒兩手支撐困難，可在前方放一矮的木箱，讓腦癱患兒支撐上（圖3-73d）。,,促通起立的準備的操作方法（蹲位一“大象姿勢”）,,5．蹲位的體重移動    (1)促通目的：起立的準備、蹲位上體重移動、體重向上肢負荷。    (2)操作方法：首先促通從四點支撐位向蹲位轉(zhuǎn)換，在蹲位上進行體重移動訓(xùn)練。然后

30、再次轉(zhuǎn)換為四點支撐位，其后將體重向兩上肢移動，使腦癱患兒抬起臀部。然后在這個體位上只用一側(cè)上肢支撐體重，另一只手拿玩具等。偏癱的腦癱患兒最好用患側(cè)上肢支撐體重(圖3-74a、b、c、d、e)。,,促通起立的準備操作方法（蹲位上的體重移動）,,九、對家長的指導(dǎo)(總結(jié))    1．仰臥位訓(xùn)練    (1)讓腦癱患兒仰臥位上兩手抓自己的膝或腳，左右搖晃。  

31、  (2)仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲，足底著床，然后抬起足—>再著床—>再抬起，如此進行反復(fù)的練習(xí)。    2．練習(xí)從蹲位站起  站起時注意前足部要支撐重心，不可用足跟支撐，因為這樣會使小兒向后方傾倒，注意髖、膝、踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。    3．抓物站立練習(xí)重心移動    (1)使體重前后的移動，注意不要抬起足跟，使兩下肢輕

32、度外旋。家長可在腦癱患兒身后扶持他的雙足或臀部，誘導(dǎo)重心的移動。    (2)使重心左右移動，扶持腦癱患兒骨盆使重心在兩下肢間移動，移動時足跟足尖都不要離開地面。    (3)進行兩腳一前一后的站立練習(xí)。    (4)抓物站立期間，兩手交替的松開抓物的手。,,4．練習(xí)向側(cè)方行走  讓腦癱患兒在床邊或桌子邊，手扶床或桌子練習(xí)向側(cè)方的步