個案護(hù)理報告書寫及其例子

1、個案護(hù)理報告?zhèn)€案護(hù)理報告書寫及其例子書寫及其例子湘雅醫(yī)學(xué)網(wǎng)(www.xiangya.cc)核心期刊推薦發(fā)表全國最受歡迎的醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)更新時間：2010110513:01個案護(hù)理報告?zhèn)€案護(hù)理報告寫作要求及格寫作要求及格式個案護(hù)理報告是針對護(hù)理專業(yè)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中自己親自護(hù)理過的一例或一類疾病的病例報告，這個病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對自己人生都有深遠(yuǎn)影響的案例，可以是成功的經(jīng)驗，也可以是失敗的教訓(xùn)，對自己今后從事護(hù)理工作具有特殊

2、意義。一、個案護(hù)理報告一、個案護(hù)理報告內(nèi)容內(nèi)容（一）報告封面報告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級、班號、指導(dǎo)教師等。（二）報告正文及參考文獻(xiàn)1.文題選題恰當(dāng)，文題一般不超過20字。2.作者包括姓名，如“李芳”。3.病例介紹內(nèi)容包括：①患者一般情況及入院經(jīng)過；②患者主訴、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及既往史；③治療護(hù)理過程及其效果。4.護(hù)理措施及依據(jù)詳細(xì)介紹患者在住院期間采取的所有護(hù)理措施及采用此護(hù)理措施的原因。5.護(hù)理體會總結(jié)該病例護(hù)理成功的經(jīng)驗和

3、失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護(hù)理中獲得的新知識和新觀點，具有臨床改進(jìn)和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實踐的重要意義。6.參考文獻(xiàn)在正文中引用過的參考文獻(xiàn)，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號標(biāo)注阿拉伯?dāng)?shù)字角標(biāo)，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻(xiàn)的目錄（如無參考文獻(xiàn)可以不寫）。（三）成績評定表成績評定表包括指導(dǎo)教師評語、專業(yè)教師評審意

4、見。案例：案例：一例急性下壁一例急性下壁心肌梗死患者心肌梗死患者的護(hù)理體會的護(hù)理體會李芳一、病例介紹一、病例介紹患者，男性，66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時”于2009年7月15日09：30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者4小時無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃，脈搏75次min，呼吸20次min，血壓10565mmHg。神

5、志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；炇医Y(jié)果示：WBC計數(shù)5萬109L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白Ⅰ起病后3小時升高。CKMB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血

6、壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無冠心病家族史。2年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動脈(RCA)置入支架1枚；2個月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律冠心病二級預(yù)防，但仍于勞累或情