護(hù)理文書書寫

1、護(hù)理文書的 書寫與管理,,一、護(hù)理文件的管理及書寫要求 護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單【入院病人評(píng)估單、危重癥病人護(hù)理記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、手術(shù)病人護(hù)理記錄單、待產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班報(bào)告、健康教育記錄單等。護(hù)士在護(hù)理文件記錄和保管中，不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。1、記錄的意義 溝通信息 為診療及護(hù)理計(jì)劃制定提供理論依據(jù) 提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)

2、 提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù),,2、記錄要求 真實(shí) 客觀 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整,（一）體溫單 1、 用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)。病人房床號(hào)有改變時(shí)用藍(lán)墨水筆標(biāo)記現(xiàn)住房床號(hào)。,2 、日期欄：住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。 （如：2011、 1、30）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，應(yīng)填寫月、日。 （如：2、1）

3、；其余只填日。 3 、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。,4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：1/8,紅色筆填寫,5、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示 ，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 6、 體溫不升時(shí)，在35℃以下相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)以黑藍(lán)墨水筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。

4、 7、每四小時(shí)記錄的體溫： 新入院前三日 手術(shù)后三日 發(fā)熱病人≥37.5℃以上 病危及病重的患者 8、8AM、4PM記錄的體溫（除上述以外） 9、發(fā)熱（≥38.5）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫以紅“○” 表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。 如4小時(shí)內(nèi)不是體溫單上時(shí)間測(cè)得的最高值時(shí)，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，還須評(píng)估、記錄

5、結(jié)果。,10、 脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志，每小格為0.4次/分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時(shí)，心率畫紅圈“○”表示，脈搏畫紅點(diǎn)“●”表示，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填滿。,11 、 呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)用黑鉛筆“®”表示，畫在34℃線下。（與前次呼吸不相連） 12、

6、體溫單下方各欄均應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫。 13、藥物過敏欄：（藍(lán)筆）若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。,特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。1、 血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式及單位：收縮壓/舒張壓 單位: mmHg,2、出入水量： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出入量記錄在相應(yīng)的日期

7、欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。單位為毫升（ml）由夜班護(hù)士填寫。3、大便： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。,特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例: 1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，1 1/E 表示自行排便一次灌腸后又排便一次；※表示大便失禁，☆表示人工肛門。4、體重： 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量

8、體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測(cè)量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。5、 身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并 記錄。6、過敏史：應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應(yīng)格內(nèi)。,▲體溫單繪制時(shí)常出現(xiàn)的問題： 1 、眉欄缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤、診斷填寫不規(guī)范。 2 、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯(cuò)誤、有涂改。 3 、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。 4 、底

9、欄：缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤，不規(guī)范。 5、發(fā)熱病人加測(cè)體溫次數(shù)不符合要求。 6、  入院時(shí)間與護(hù)理評(píng)估單入院時(shí)間不一致，與醫(yī)生首志入院時(shí)間不一致，患者請(qǐng)假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；死亡時(shí)間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時(shí)間三測(cè)單記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；

10、脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。,,（二）醫(yī)囑單 1 、認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字執(zhí)行。 2 、 執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，嚴(yán)格三查七對(duì)制度，臨時(shí)用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時(shí)間并具體到分鐘。 3 、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，

11、搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士簽字并注明時(shí)間。,在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個(gè)問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實(shí)施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對(duì)醫(yī)囑，然后按照正確的時(shí)間、正確的對(duì)象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)

12、行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯(cuò)誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實(shí)際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯(cuò)誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。,▲

13、醫(yī)囑單書寫時(shí)常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄缺項(xiàng)。 2 、未做到誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字。 3、 醫(yī)囑簽字時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不相符。 4 、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與開出時(shí)間無時(shí)間差。 5 、無注冊(cè)護(hù)士簽字，簽字與注冊(cè)證名字不一致。 6 、 執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。 7 、簽字不易辯認(rèn)。,（三）護(hù)理記錄 首次評(píng)估記錄 1 、患者入院評(píng)估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要

14、簡(jiǎn)明扼要、體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)并便于書寫。 2 、評(píng)估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護(hù)士親自采集，不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理病歷應(yīng)由帶教老師修改簽字，護(hù)士長(zhǎng)有檢查修改的責(zé)任，用紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。,3 、各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實(shí)事求事、病史要簡(jiǎn)明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書寫內(nèi)容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護(hù)理查體：如體溫、

15、血壓、呼吸、脈搏、體重 、神志、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過敏史等。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。 ( 5) 過敏史及既往史。 4 、患者入院由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。,3 、 根據(jù)患者的病情，定期或定時(shí)評(píng)估記錄，危重?fù)尵然颊邞?yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估記錄，并嚴(yán)格交接班；病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評(píng)估單即可，如突發(fā)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 4、記錄實(shí)

16、驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。 5 、臨時(shí)給藥時(shí)要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。 6 、強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察” ，“觀察”也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。,7、應(yīng)用護(hù)理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。 8 、各班護(hù)士及時(shí)記錄患者發(fā)生的護(hù)理問題、采取相應(yīng)的護(hù)理措施以及實(shí)施后的效果。要求護(hù)理問題清楚具體，

17、護(hù)理措施有針對(duì)性，結(jié)果評(píng)價(jià)及時(shí)。,▲護(hù)理記錄單包括： 1、 一般護(hù)理記錄(入院評(píng)估單） 2、 危重患者護(hù)理記錄單（監(jiān)護(hù)記錄） 3、 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 4、 手術(shù)護(hù)理記錄單 5、 轉(zhuǎn)科、出院記錄 6、 健康教育記錄單,一般護(hù)理記錄單： 病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護(hù)理評(píng)估單即可。 危重患者護(hù)理記錄單 （隨時(shí)記錄） 是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在

18、住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，具體內(nèi)容包括： 1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。 2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。 3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護(hù)理等。 4、各種搶救治療及護(hù)理措施，針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。 5、護(hù)理效果：患者接受治療搶救及護(hù)理措施后的反應(yīng)。,手

19、術(shù)護(hù)理記錄單： 手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回和手術(shù)器械護(hù)士簽名、術(shù)前訪視情況等。,▲轉(zhuǎn)科、出院記錄 1 、患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣，病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護(hù)理記錄單上祥細(xì)記錄轉(zhuǎn)科時(shí)的生命體征及主要治療

20、措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當(dāng)班完成。,2 、出院記錄主要針對(duì)患者入院期間，護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的概況記錄，主要包括：患者入院時(shí)一般情況、住院期間的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果。書寫應(yīng)簡(jiǎn)明準(zhǔn)確，出院指導(dǎo)應(yīng)具體并有針對(duì)性，應(yīng)在患者出院前由護(hù)理組長(zhǎng)完成并簽字。 3 、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)轉(zhuǎn)科、出院病歷需進(jìn)行整體檢查，并簽字。,▲健康教育記錄單 1 、是對(duì)患者實(shí)施健康教育的記錄，按標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃針對(duì)患者個(gè)體進(jìn)

21、行有關(guān)健康知識(shí)的教育，實(shí)施后進(jìn)行記錄并評(píng)價(jià)教育結(jié)果。 2 、 教育內(nèi)容按條印在表中，選擇教育內(nèi)容進(jìn)行打“√”，實(shí)施后記錄日期，評(píng)價(jià)效果并簽名。,▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護(hù)理記錄單 1 、 一頁(yè)內(nèi)出現(xiàn)錯(cuò)別字或修改達(dá)三處以上（含三處）。 2 、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。 3 、 應(yīng)用純藍(lán)墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。,二、 如何寫好護(hù)理記錄單 1、運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟?/p>