2018.4.23護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

1、,電子病歷護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,,一、電子護(hù)理文書(shū)概念,電子護(hù)理文書(shū)：是指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。,二、護(hù)理文書(shū)的作用,護(hù)理文書(shū)是病歷的重要組成部分，它是患者病情動(dòng)態(tài)和護(hù)理工作的記載，也是為病人解決問(wèn)題過(guò)程的具體體現(xiàn)及證據(jù)，與病情的發(fā)展和恢復(fù)息息相關(guān)，是醫(yī)生觀察診療

2、效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，更是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料.書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接反映出書(shū)寫(xiě)護(hù)士的文化素質(zhì)、思維方法、知識(shí)范圍、工作能力，彰顯護(hù)理工作的內(nèi)涵，展示護(hù)理工作的價(jià)值。記錄好的護(hù)理文書(shū)是護(hù)理安全和稱職護(hù)士的標(biāo)志，而差的記錄則可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、訴訟等問(wèn)題。因此，我們可以說(shuō)，護(hù)理記錄不僅反映整體護(hù)理實(shí)踐水平，也反映了從業(yè)者的職業(yè)技能。,三、電子病歷內(nèi)容,電子病歷是病歷的一種記錄形式。它是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心，內(nèi)容信息主要涉及：①

3、 病人的姓名、性別等自然信息。② 病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等情況。③ 病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。④ 醫(yī)師為患者所做的各種治療記錄。⑤ 護(hù)士對(duì)患才的護(hù)理記錄等。,四、電子病歷會(huì)帶來(lái)哪些影響？,相比紙張病歷，它有以下幾個(gè)方面的重大意義：①為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問(wèn)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。②結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)。③通過(guò)電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化

4、醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率。④為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。⑤通過(guò)醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。,五、與護(hù)理記錄相關(guān)的糾紛案例,案例 1：無(wú)資格證，勿隨意使用電子簽名某三級(jí)醫(yī)院新生兒科，值班護(hù)士畢業(yè)后即入職，尚未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護(hù)士使用其帶教老師的工號(hào)進(jìn)行處理后記錄。新生兒搶救無(wú)效、死亡。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：家屬起訴稱病歷虛假，理由是

5、近期并沒(méi)有看到簽名的護(hù)士，家屬?gòu)木W(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時(shí)間段外出參加會(huì)議。 最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。提醒：可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。,案例 2：患者墜亡   護(hù)

6、理記錄與監(jiān)控不一致,患者，女性，19 歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級(jí)護(hù)理?；颊哂薪箲]表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會(huì)診。當(dāng)晚 19:00 患者離開(kāi)病房，晚 24:00 被發(fā)現(xiàn)墜亡。護(hù)理記錄中記載 1 小時(shí)巡視病房一次，病情無(wú)殊。查監(jiān)控卻顯示護(hù)士 2 小時(shí)巡視病房一次，對(duì)該患者不在病房未引起關(guān)注。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1. 護(hù)理程序是否到位；2. 病歷記載是否真實(shí)。最后結(jié)果：護(hù)理行為不符合規(guī)范，病歷記載不真實(shí)，存在過(guò)錯(cuò)

7、，承擔(dān)部份賠償責(zé)任。提醒：護(hù)士巡視病房是觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級(jí)護(hù)理要求，一級(jí)護(hù)理每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護(hù)理記錄為 1 小時(shí)一次，但監(jiān)控顯示巡視時(shí)間為 2 小時(shí)一次。因此，夜班護(hù)士務(wù)必按照分級(jí)護(hù)理要求巡視病房并如實(shí)記錄。,案例 3：醫(yī)護(hù)記錄有差異 護(hù)理記錄為依據(jù),患者，女性，77 歲，因「慢支感染」住院。護(hù)理記錄中該患者的血氧飽和度為 85%、90%、86%，醫(yī)生病程記錄中記載血氧飽和

8、度持續(xù)不穩(wěn)定，均在 80% 以下，后患者轉(zhuǎn)入 ICU 治療。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1.  ICU 適應(yīng)證；2.  患者真實(shí)病況的證據(jù)。最后結(jié)果：由患方確認(rèn)病歷真實(shí)性，患方認(rèn)為護(hù)理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護(hù)理記錄為準(zhǔn)。醫(yī)院擔(dān)責(zé)。提醒：醫(yī)護(hù)記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差。因此，日常病情記錄，醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)有效溝通，保持一致性。,案例 4：患兒外出就診 病歷記錄不真

9、實(shí),患兒，3 周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩(wěn)定，家屬提出去北京某三甲醫(yī)院看專家門(mén)診。5 天后返院，患兒病情急轉(zhuǎn)直下，一周后患兒死亡。家屬提出復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中體溫單曲線連續(xù)，護(hù)理記錄中記載患兒病況穩(wěn)定，胃納可，大小便正常。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：家屬主張病歷虛假，與事實(shí)不符，不能作為證據(jù)使用。最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。提醒：患者外出需按醫(yī)院的請(qǐng)假制度執(zhí)行，護(hù)理記錄如實(shí)記錄請(qǐng)假外出情況，特別是對(duì)病情

10、不穩(wěn)定的患者切勿虛擬記錄。,案例 5：舉證不能 護(hù)理記錄不真實(shí),患者，女性，28 歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫(yī)院行手術(shù)內(nèi)固定。術(shù)后二天護(hù)理記錄共六次記載肢端皮溫可，無(wú)發(fā)紫，無(wú)蒼白。第三日晨診斷為「骨筋膜室綜合征」，保守?zé)o效后截肢。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1.  護(hù)理記錄是否真實(shí)；2.  護(hù)理行為是否違規(guī)。最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個(gè)「早」字，凡肢體創(chuàng)傷后明顯

11、腫脹、疼痛、被動(dòng)牽拉痛、有或無(wú)感覺(jué)異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應(yīng)迅速采取措施，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。病情變化總有一個(gè)過(guò)程，因此，臨床護(hù)士務(wù)必須認(rèn)真巡視，仔細(xì)評(píng)估，如實(shí)記錄。,案例6：醫(yī)院賠償 32 萬(wàn)元，只因無(wú)法提供病歷修改記錄,患者楊某，因雙下肢靜脈擴(kuò)張于 2016 年 4 月 5 日入住某民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)治療。4 月 7 日，患者行「左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)」，4 月 10 日 20 時(shí) 40 分左右，患者楊某突發(fā)心慌、

12、胸悶、呼吸困難，由120 救護(hù)車送至市人民醫(yī)院急救。21 時(shí) 25 分經(jīng)市人民醫(yī)院初步診斷心跳呼吸停止，22 時(shí) 10 分宣布臨床死亡。被告民營(yíng)醫(yī)院向患者家屬書(shū)面告知，患者楊某系手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，急性肺動(dòng)脈栓塞，致患者死亡。家屬表示不能接受，申請(qǐng)封存病歷并進(jìn)行起訴。,判決結(jié)果,在這起醫(yī)療糾紛中，最核心的證據(jù)就是患者的病歷。 鑒定意見(jiàn)：被告醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中管理病程記錄的電子病歷系統(tǒng)無(wú)保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，鑒定

13、發(fā)現(xiàn)病歷（入院記錄、首程、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書(shū)）、化驗(yàn)單、超聲檢查報(bào)告有修改，可以鑒定出最后修改日期在事故發(fā)生后，但無(wú)法進(jìn)一步具體到修改內(nèi)容。,判決結(jié)果,最終法院認(rèn)為，被告醫(yī)院提供的電子病歷在事故發(fā)生后有修改記錄，且該系統(tǒng)無(wú)保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，無(wú)法還原出修改之前的病歷，其所提供的紙質(zhì)病歷也存在重新抄寫(xiě)的情況等瑕疵。因沒(méi)有進(jìn)行尸檢，根據(jù)本案的客觀情況酌情認(rèn)定被告醫(yī)院承擔(dān) 70% 的責(zé)任，賠償原告 32 萬(wàn)元。,案例

14、7：會(huì)診單上醫(yī)生誤把“胸痛”寫(xiě)成“腹痛，患者死亡賠償31萬(wàn),原本是“胸痛待查”，會(huì)診單上卻寫(xiě)成了“腹痛待查”，這一個(gè)字的錯(cuò)誤，導(dǎo)致診療方向發(fā)生重大偏差，最終患者在檢查床上猝死?！∷勒呒覍賹⒛暇┻@家醫(yī)院告上法庭，索賠38萬(wàn)多元。南京鼓樓法院審理后認(rèn)為，雖然患者死亡的根本原因是其自身的致命性疾病，但醫(yī)院方在治療過(guò)程中存在失誤，對(duì)病情重視不足，延誤了病情，應(yīng)對(duì)患者死亡承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，判決醫(yī)院賠償死者家屬損失31萬(wàn)余元,案例7：醫(yī)院

15、犯多個(gè)錯(cuò)誤，承擔(dān)四成責(zé)任,法院審理后認(rèn)為，(1)會(huì)診單錯(cuò)誤地將門(mén)診診斷“胸痛待查”記錄為“腹痛待查”，(2)患者病情入院評(píng)估記載“病的預(yù)后不佳，可能會(huì)產(chǎn)生猝死等”，說(shuō)明被告已認(rèn)識(shí)到患者病情嚴(yán)重，但未告知患者必須絕對(duì)臥床休息，導(dǎo)致患者在不知病情兇險(xiǎn)的情況下外出就餐。護(hù)理記錄單雖有“囑其絕對(duì)臥床休息”的記載，但被告并無(wú)有效證據(jù)證明已告知?！》ㄔ哼€認(rèn)為，(3)患者病情兇險(xiǎn)，被告應(yīng)安排人員用可移動(dòng)病床等方式護(hù)送患者行各項(xiàng)檢查，但被告讓患者自

16、行前往，違反了診療護(hù)理規(guī)范，促進(jìn)了病情加重；(4)患者死亡后，被告未告知原告可進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致患者死因無(wú)法查明。最終，法院判定醫(yī)院應(yīng)對(duì)患方的損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，并于近日判決醫(yī)院一次性賠償兩原告各項(xiàng)損失共計(jì)31萬(wàn)余元,一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求四、手術(shù)護(hù)理記錄單五、手術(shù)安全核查單六、護(hù)士交班報(bào)告七、各類評(píng)估單八、其他,講課內(nèi)容結(jié)構(gòu),,基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范十二

17、字原則,電子護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,,,,即遵循三個(gè)三：三個(gè)“隨時(shí)”、三個(gè)“重點(diǎn)”、三個(gè)“不能有”。三“隨時(shí)”：即有問(wèn)題隨時(shí)記、病情變化隨時(shí)記、特殊檢查治療用藥及手術(shù)前、后隨時(shí)記；三“重點(diǎn)”：重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、重點(diǎn)記錄護(hù)理行為、重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過(guò)的事情。三個(gè)“不能有”：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。,電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,本院電子護(hù)理文書(shū)使用安全管理規(guī)定,1.執(zhí)業(yè)護(hù)士必須保管并及時(shí)更

18、新自己的電腦操作密碼。2.執(zhí)業(yè)護(hù)士需經(jīng)過(guò)護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。3.錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登錄，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，書(shū)寫(xiě)完畢即時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。4.體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書(shū)滿頁(yè)打印。5.如遇患者急需復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫(xiě)。6.護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長(zhǎng)的

19、修改權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)必須保管好本人工號(hào)及密碼，避免泄露。嚴(yán)禁護(hù)士擅自修改、刪除其他護(hù)士書(shū)寫(xiě)的各類護(hù)理文書(shū)。,本院電子護(hù)理文書(shū)使用安全管理規(guī)定,7電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息?！?電子病歷應(yīng)設(shè)置歸檔狀

20、態(tài)，按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(mén)(急)診就診結(jié)束或出院后，應(yīng)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，進(jìn)行修改并保留修改痕跡?！?017.4國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用與管理規(guī)范》,本院電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控規(guī)范,1.病歷首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長(zhǎng)。病危的患者病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天審核簽名（打印預(yù)覽必須顯示護(hù)士長(zhǎng)簽名），一級(jí)護(hù)理的患

21、者每天電腦審核保存，滿頁(yè)簽名，出院患者的審核必須在出院日內(nèi)完成。2.患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。3.護(hù)理記錄滿頁(yè)打印前應(yīng)先查閱，無(wú)明顯錯(cuò)誤再打印，減少紙張浪費(fèi)。,本院電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控規(guī)范,3.護(hù)理記錄滿頁(yè)打印前應(yīng)先查閱，無(wú)明顯錯(cuò)誤再打印，減少紙張浪費(fèi)。4.護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護(hù)理電子病歷。5.手工修改：在已打印的護(hù)理記錄需

22、修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū)別，保留原字跡清晰可辨，修改后護(hù)士長(zhǎng)簽名并標(biāo)注修改時(shí)間，手工修改完成后，護(hù)士長(zhǎng)還需在電腦內(nèi)相應(yīng)處修改完成后保存。6.電腦修改：在電腦直接修改護(hù)理電子病歷。,,,節(jié)約護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間,,,提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,護(hù)理病歷更改的目的,,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào) 衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。1.醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括

23、：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。2.取消不必要的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書(shū)，臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號(hào) 河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》的通知,電子病歷護(hù)理

24、文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,1、電子護(hù)理文書(shū)錄入應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的十二字原則。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，保持醫(yī)療文書(shū)與護(hù)理文書(shū)的一致性。 2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,基本要求,3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制，計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。4

25、、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。5、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置護(hù)理人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。 ⑴ 實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培/試用期護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。,基本要求,⑵ 新護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，提出申請(qǐng)，由護(hù)理部登記備案，方有資質(zhì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。 ⑶ 上級(jí)護(hù)士有審閱修改下級(jí)護(hù)士

26、病歷的責(zé)任，修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。,基本要求,6、因搶救急、危、重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。 7、急診護(hù)理記錄：對(duì)收入急診搶救患者以及留察期 間患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄。,一、體溫單,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出

27、入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。,體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁(yè)碼等。,一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,二、書(shū)寫(xiě)要求,按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)要求如下。,生命體征測(cè)量頻次,新入院患者首次測(cè)T、P、R、BP正常者，BID測(cè)量三天，連續(xù)三天均正

28、常者，改為QD測(cè)量；若首次測(cè)量體溫超過(guò)37.5℃（含37.5℃ ）度者，Q4h測(cè)量生命體征，連續(xù)三天正常者，改為BID；連續(xù)三天均正常者改為QD測(cè)量；患者在住院過(guò)程中一次體溫超過(guò)37.5℃者，均按Q4h測(cè)量生命體癥，連續(xù)三天正常者，改為BID，連續(xù)三天均正常者改為QD測(cè)量。,體溫單體溫單－－－40℃～42℃之間填寫(xiě),體溫監(jiān)測(cè)頻率與繪制時(shí)間,體溫的繪制,脈搏及心率的繪制,呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與填寫(xiě),呼吸欄的填寫(xiě),呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻

29、率與填寫(xiě),呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與記錄（接上頁(yè)）,眉欄,一般項(xiàng)目欄,生命體征繪制欄,特殊項(xiàng)目欄,,,醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。,二、醫(yī)囑單,一、醫(yī)囑,（二）醫(yī)囑種類1、長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止

30、時(shí)間后失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑 分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開(kāi)出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。,（三）醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。,（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

31、包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名。（二）書(shū)寫(xiě)要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開(kāi)具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須準(zhǔn)確的復(fù)誦一遍，經(jīng)兩人查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。,,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑查對(duì)制度》。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，并且特殊臨時(shí)醫(yī)囑（如

32、 皮試、備皮、導(dǎo)尿、灌腸等）做到“誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽名” 。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)當(dāng)用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。（不得在執(zhí)行欄及執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“未用”）,6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫(xiě)“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。7、臨時(shí)備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效，取消時(shí)應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫(xiě)“未用”

33、二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時(shí)自動(dòng)失效，取消方法同前。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。,二、醫(yī)囑單－－－長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單,,護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊?，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者及其特殊情況患者等，在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用范圍：（1）告病重、病危的患者；（2）病情變化，需要心電監(jiān)護(hù)的患者：（3）手

34、術(shù)后的患者；（4）輸血的患者；（5）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征的患者或搶救的患者；（6）住院期間有其他特殊情況的患者；,三、護(hù)理記錄單,基本要求,（1）護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)原則：必須遵照“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”十二字原則，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容簡(jiǎn)明、扼要，符合格式。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。（2）護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求：寫(xiě)你所做的，做你所寫(xiě)的，記患者陳述的，寫(xiě)你客觀觀察到的內(nèi)容。（3）護(hù)理記錄重點(diǎn)：能反映

35、病情變化與治療護(hù)理過(guò)程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程。,基本要求,（4）書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的思維模式以責(zé)任制整體護(hù)理為思維模式，運(yùn)用護(hù)理程序，以患者為中心，即護(hù)理觀察評(píng)估——確定護(hù)理問(wèn)題——執(zhí)行治療、護(hù)理措施——觀察評(píng)價(jià)效果(PIO)。（5）護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？1.能反映出患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程；2.能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料；3.反映針對(duì)病情、患者狀況、采取修正護(hù)理措施的過(guò)程；4.能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)

36、執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程；5.能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。,在一個(gè)班次中責(zé)任護(hù)士需要作護(hù)理記錄的患者有哪些？,1、一級(jí)護(hù)理告病危、病重的患者須記錄；2、一、二、三級(jí)護(hù)理（未告病危、病重），但有病情變化、特殊用藥、特殊處理、特殊檢查、侵入性操作、異常行為、異常心理變化的患者；3、突發(fā)病情變化，給予搶救者；4、所有手術(shù)后的患者；5、心電監(jiān)護(hù)的患者。6、使用血液制品的患者。7、其他特殊情況記錄：如外出、請(qǐng)假、走失、跌倒、墜地、轉(zhuǎn)科

37、、轉(zhuǎn)院、死亡、使用約束帶等出現(xiàn)異常的情況患者。8、出院記錄：包括生命體征、病情、傷口情況、有無(wú)引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：,1、一級(jí)護(hù)理，告病危(病重)患者護(hù)理記錄單: 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化 ，根據(jù)病情及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、規(guī)范的記錄患者生命體癥、神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施

38、以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、生命體癥及各種引流情況等。每班根據(jù)病情隨時(shí)記錄，下班前需全面評(píng)估病情后，詳細(xì)書(shū)寫(xiě)本班次內(nèi)患者病情變化總結(jié)，且體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。每小時(shí)記錄一次生命體征，每班書(shū)寫(xiě)一次病情小結(jié)，每天07：00總結(jié)出入液量，護(hù)士長(zhǎng)審核并簽名。,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：,2、

39、一級(jí)護(hù)理患者（未告病重、病危者）：必須做到每小時(shí)巡視一次，嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量生命體癥，每4小時(shí)記錄監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)一次，每天07：00點(diǎn)全面評(píng)估后寫(xiě)病情小結(jié)，且體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，由護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽名。病情發(fā)生變化時(shí)：隨時(shí)記錄（并報(bào)告**醫(yī)生），記錄體現(xiàn)PIO方式，吸氧的患者護(hù)理記錄：在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)具體數(shù)值。記錄為（持續(xù)面罩/鼻導(dǎo)管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。停止吸氧或更改氧流量時(shí)及時(shí)記錄。,關(guān)于

40、護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：,3、心電監(jiān)護(hù)患者的記錄（指不是一級(jí)護(hù)理患者）：首日連接監(jiān)護(hù)時(shí)，責(zé)任護(hù)士需q2h記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心律齊或房顫）。以后根據(jù)病情可q4h觀察記錄數(shù)據(jù)，沒(méi)有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護(hù)。每班要有簡(jiǎn)單小結(jié)。異常情況及時(shí)觀察記錄,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：,4.術(shù)后患者：根據(jù)病情或醫(yī)囑，每2小時(shí)觀察并記錄生命體征一次。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情或醫(yī)囑，觀察及記錄時(shí)間至少達(dá)術(shù)后6－12

41、小時(shí)，大手術(shù)后根據(jù)病情記錄至1－3天，特殊情況、特殊用藥、特殊病情變化者及時(shí)記錄。,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求,5.輸血護(hù)理記錄：在每袋血液輸注過(guò)程中，護(hù)理觀察和記錄不得少于五次，分別于輸血開(kāi)始、輸血15分鐘、30分鐘、1小時(shí)及輸血結(jié)束時(shí)，必須加強(qiáng)觀察并記錄觀察內(nèi)容。同時(shí)要求在輸血開(kāi)始與輸血結(jié)束必須測(cè)量生命體征并記錄。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)者，立即啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案并立即報(bào)告。輸血科配發(fā)血報(bào)告單（即輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)

42、核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本院醫(yī)務(wù)人員。輸血護(hù)理記錄單應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、劑量、輸血過(guò)程觀察及輸血結(jié)束時(shí)間與評(píng)價(jià)等（記錄內(nèi)容符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求）。,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求,6.搶救記錄：按搶救開(kāi)始時(shí)間順序，準(zhǔn)確記錄患者當(dāng)時(shí)生命體癥、病情、用藥、搶救措施、護(hù)理措施、搶救結(jié)束時(shí)間與后果等。因搶救急、危、重癥患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)

43、人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間及停止搶救時(shí)間。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。7、其他特殊情況記錄：外出、請(qǐng)假、走失、跌倒、墜地、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡等出現(xiàn)異常的情況患者。,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求,8、患者轉(zhuǎn)科記錄：由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書(shū)寫(xiě)。生命體征及簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情及轉(zhuǎn)科時(shí)間。護(hù)士簽名等。接收科室書(shū)寫(xiě)接收記錄，內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)入診斷、生命體征、轉(zhuǎn)入后的病情觀察及措施

44、、護(hù)士簽名。9、出院記錄（危重患者必須寫(xiě)）：包括生命體征、病情、傷口情況、有無(wú)引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。,關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求,10、使用約束帶護(hù)理記錄：必須由醫(yī)生下醫(yī)囑，家屬簽署《使用約束帶告知書(shū)》，護(hù)士每一小時(shí)觀察一次、同時(shí)記錄約束部位皮膚及血液循環(huán)情況，并定時(shí)放松。約束期間可以滿足患者喝水、進(jìn)食、排便等需求 。11.危急值記錄：實(shí)時(shí)記錄危急值的內(nèi)容及相關(guān)癥狀與體征，報(bào)告醫(yī)生

45、姓名；有處理及宣教記錄。12、首次護(hù)理評(píng)估單 對(duì)新入院患者責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)在本班內(nèi)完成入院患者的首次護(hù)理評(píng)估單 ；,哪些患者需要寫(xiě)護(hù)理記錄？,特殊護(hù)理記錄（接上頁(yè)）,（8）護(hù)理記錄必須做到“八個(gè)重視”：,1.重視護(hù)理專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；2.重視患者的主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；3.重視醫(yī)囑的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；4.重視不良事件上報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果，及

46、時(shí)、客觀記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；5.重視可能發(fā)生的危險(xiǎn)、糾紛及隱患事件，及時(shí)、客觀進(jìn)行記錄；6.重視尊重患者的“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；7.重視患者簽字的嚴(yán)肅性；8.重視各類護(hù)理記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間上和內(nèi)容上的一致性,（9）護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容,1.不包括對(duì)病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷；2.不包括對(duì)觀察項(xiàng)目有疑問(wèn)的記錄(如有疑問(wèn)時(shí)，以管床醫(yī)師判斷為準(zhǔn))；3.須連續(xù)觀察的護(hù)理項(xiàng)目，如無(wú)異常變

47、化，可在本班次內(nèi)總結(jié)性的記錄一次,（10）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)與法律責(zé)任,1、若護(hù)理記錄未做到應(yīng)連續(xù)、完整、無(wú)涂改。在醫(yī)療糾紛病歷中，即便護(hù)理活動(dòng)無(wú)失誤，由于記錄的缺欠與失誤，有可能承擔(dān)法律責(zé)任。2、護(hù)理記錄如重新書(shū)寫(xiě)、拆裝、增減、刪除及復(fù)制粘貼相關(guān)內(nèi)容，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用時(shí)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要負(fù)法律責(zé)任。3、護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間不能有長(zhǎng)時(shí)間的誤差，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑后15分鐘點(diǎn)內(nèi)盡快執(zhí)行，必要時(shí)記錄給藥過(guò)程及用藥效果。4、護(hù)

48、士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑查對(duì)制度》。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，并且做到“誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽名”。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)當(dāng)用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。（不得在執(zhí)行欄及執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“未用”）,,,,,（11）手寫(xiě)紙質(zhì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：,1.手寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用同一種顏色筆書(shū)

49、寫(xiě)。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用本色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改在側(cè)面，簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員所寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保持原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。病歷中所有簽名之

50、處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。,注意護(hù)理文書(shū)中關(guān)健字的書(shū)寫(xiě),3.關(guān)健時(shí)間（入出院、搶救、特殊藥物應(yīng)用時(shí)間）、關(guān)健數(shù)字（脈搏數(shù)、呼吸數(shù)）、關(guān)健數(shù)量及單位（mg

51、、g、ug），關(guān)健字（左右、陰陽(yáng)）等易引起糾紛，書(shū)寫(xiě)時(shí)必須清晰、規(guī)范、完整，嚴(yán)禁涂改和修改（如寫(xiě)錯(cuò)者，應(yīng)更換后重新書(shū)寫(xiě)）。,,4.表格日期、時(shí)間格式: 采取24小時(shí)制記錄。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一頁(yè)填寫(xiě)年、月、日，幾時(shí)幾分; 轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁(yè)記錄月、日，幾時(shí)幾分; 其他只記錄幾時(shí)幾分。,吸氧的患者：在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)具體數(shù)值。記錄為（持續(xù)面罩/

52、鼻導(dǎo)管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。停止吸氧或更改流量時(shí)及時(shí)記錄。2、“病情觀察及措施”欄：①簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的客觀數(shù)據(jù)，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②特護(hù)、病?；颊呙堪嘤性敿?xì)的病情小結(jié)并簽全名，病情小結(jié)第一行空兩格，護(hù)士簽名簽在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)。③記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、術(shù)后生命體片及病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科

53、呼吸衰竭、心力衰竭患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的原因等。3、“護(hù)士簽名”欄：自動(dòng)生成,病情摘要,病情摘要欄：要按照病情、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)的模式書(shū)寫(xiě)。其中“記錄時(shí)間”應(yīng)為書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的時(shí)間，具體病情或事件發(fā)生的時(shí)間應(yīng)反映在病情一欄中。但記錄時(shí)間不得早于病情變化或事件發(fā)生的時(shí)間。,病情摘要欄,兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng),兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；10歲（含10歲）以上患兒

54、入院時(shí)必須測(cè)量生命體征，包括血壓。特殊患者遵醫(yī)囑執(zhí)行；5歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。5歲以上（含5歲）者需測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。,特級(jí)護(hù)理記錄單,特級(jí)護(hù)理記錄單（ ICU及NICU ）：隨時(shí)記錄患者所有病情變化及出入液量。至少每小時(shí)記錄一次生命體征，每班有病情小結(jié)，每天07：00總結(jié)出入液量，護(hù)士長(zhǎng)每天08：00審核簽名。,1、眉欄和底欄欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、無(wú)空白、漏項(xiàng)。2、護(hù)理記錄無(wú)論日間工是夜間均應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)。3

55、、護(hù)理記錄單頁(yè)面清潔、整潔、字跡清晰，內(nèi)容無(wú)涂改。4、時(shí)間記錄具體到小時(shí)、分鐘。記錄時(shí)間真實(shí)，符合邏輯。5、遵醫(yī)囑或病情變化，及時(shí)觀察、準(zhǔn)確記錄生命體征。6、準(zhǔn)確記錄出入液量。7、準(zhǔn)確記錄各種引流液的色、質(zhì)、量和管道通暢情況。,五、質(zhì)量考評(píng),四、手術(shù)護(hù)理記錄單,手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫(xiě)完

56、整、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)。空格處可以填寫(xiě)其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。記錄內(nèi)容符合要求，能反應(yīng)巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況，及所用器械敷料等，巡回護(hù)士簽名。 1、楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間 、手術(shù)結(jié)束時(shí)間 、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器

57、械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。,四、手術(shù)護(hù)理記錄單,3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4、術(shù)前訪視：藥物過(guò)敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚

58、狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無(wú)涂改。（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書(shū)寫(xiě)清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。,四、手術(shù)護(hù)理記錄單,（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名

59、稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。7、手術(shù)安全檢查表內(nèi)，手術(shù)室護(hù)士必填項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全，準(zhǔn)確。,五、手術(shù)安全核查記錄,一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方，

60、分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使用的物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)，確認(rèn)并簽字。,六、護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě),原則：不與護(hù)理記錄進(jìn)行重復(fù)性的記錄， 主要反映出科室病人的動(dòng)態(tài)變化。1、一般新入院病人：今日入院2、病危（病重）病人：護(hù)理級(jí)別，病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄。3、手術(shù)當(dāng)日