惡性心律失常的藥物選擇與治療課件

1、,惡性心律失常的 藥物選擇與治療,約2%的急診病人有心動(dòng)過速主訴窄QRS心動(dòng)過速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）寬QRS心動(dòng)過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT,流行病學(xué),心律失常的病因：心源性、肺源性以及代謝疾病等治療目標(biāo)：是疾病本身而非心律失常多數(shù)病人能夠在急診終止心律失常，一部分需住院進(jìn)一步治療。,一般情況,急診處理原則,原發(fā)疾病和誘因的治療,處理原則,生命體征是否穩(wěn)定？

2、有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心律失常引起？,病情的評(píng)估,與心律失常相關(guān) 的不穩(wěn)定狀態(tài)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”,目標(biāo),心動(dòng)過速,竇性心動(dòng)過速在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率,需要立即處理的室上性心律失常,房性心動(dòng)過速－－持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作

3、折返性者可以終止發(fā)作自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。,需要立即處理的室上性心律失常,伴快速心室率的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)陣發(fā)性房顫－－終止發(fā)作多數(shù)以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。,室上性心動(dòng)過速-----90%以上為折返性終止發(fā)作,室上性心律失常的急診處理,反復(fù)發(fā)作的房速,室上性心律失常的急診處理,,房顫、房撲,室性心律失

4、常危險(xiǎn)分層,無器質(zhì)性心臟病 室早/非持續(xù)性室速,有器質(zhì)性心臟病 室早/非持續(xù)性室速,分類標(biāo)準(zhǔn)：影響預(yù)后、有無明顯癥狀、血流動(dòng)力學(xué)障礙,危險(xiǎn)分層-------預(yù)測指標(biāo),,需要立即處理的室性心律失常,合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：診斷步驟,惡性室性心律失常的鑒別與處理,QRS整齊的心動(dòng)過速

5、,室速的鑒別,有,無,多形性室速,多形性室速（不伴QT延長）,扭轉(zhuǎn)性室速,扭轉(zhuǎn)性室速,扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療,Brugada 綜合征,V1-V6導(dǎo)聯(lián),Brugada 綜合征,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬 QRS 心動(dòng)過速,ACS合并惡性心律失常時(shí),抗心律失常藥物作用及對(duì)預(yù)后的影響,ⅠC類藥物明顯增加死亡率，與β-阻滯劑合用時(shí)死亡率下降RAAS抑制劑有類抗心律失常作用，對(duì)心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%～25%,抗心律失常藥物,胺碘酮

6、,適應(yīng)征,指南推薦：胺碘酮是各種類型室速患者一線用藥,,指南推薦：胺碘酮是室顫/無脈性室速患者一線用藥,在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí) ,且易出現(xiàn)心臟停搏治療無休止室速、頑固室顫/無脈室速利多卡因療效不及胺碘酮因此，指南建議只有在沒有胺碘酮時(shí)，才考慮利多卡因,胺碘酮,用法,胺碘酮,可延長心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，阻滯Iks通道，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散,有效抑制肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng),

7、發(fā)生率<1％,胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）屬三室模型，易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積靜脈達(dá)峰時(shí)間15-30分鐘 清除半衰期4小時(shí) 口服達(dá)峰時(shí)間2.5-5小時(shí) 清除半衰期35-110天口服生物利用度50％肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長,胺碘酮負(fù)荷劑量的計(jì)算,

8、從首次應(yīng)用開始（靜脈和口服）至停用或改為維持量的累計(jì)劑量小劑量負(fù)荷：累積劑量10g 中劑量負(fù)荷：累積劑量20g 大劑量負(fù)荷：累積劑量>20g不同疾病情況和不同個(gè)體，決定負(fù)荷量的大小一般完成負(fù)荷劑量才可保證療效,可達(dá)龍的推薦用法用量,可達(dá)龍 首日1-2克,靜滴3天,針片聯(lián)合,2周10克,足量是維持竇律和控制室率的關(guān)鍵,胺碘酮負(fù)荷劑量計(jì)算,針劑：第一天：150+360+540=1050mg

9、 第二/三天：720mg 靜脈合計(jì)：1050+720+720=2490mg片劑：第一周：200mg*tid*7天= 4200mg 第二周：200mg*bid*7天=2800mg 口服合計(jì)：7000mg 2周合計(jì)： 9.49g 2490mg+7000mg=9490mg,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,普魯卡因胺,利多卡因,適應(yīng)征,利多卡因,用法

10、,β-阻滯劑,適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征,β-阻滯劑,鎂劑,腺苷,副作用多見，但短暫,[1] 閻珉.胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)室性心律失常45例療效分析[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2006(S2) [2] 宋有城.惡性室性心律失常(室速和/或室顫)藥物治療現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐. 1999(03) [3] 黃從新. 惡性室性心律失常的預(yù)防與治療[J]. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué). 2005(03) [4] Marrouche NF,

11、Verma A,Wazni O,et al.Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology . 2004 [5]Sanders P,Hsu LF,Hocini M,et al.