惡性心律失常的院前識別和治療

1、惡性心律失常的院前識別和治療,汕頭珠池醫(yī)院陳義林,院前心電圖檢查的特點,1.當病人出現(xiàn)緊急情況時,應(yīng)在心肺復(fù)蘇、除顫、止血包扎等緊急措施后進行。2.檢查的目的是找出和評估對病人威脅或潛在威脅的情況，在現(xiàn)場干預(yù)和處理。3.心跳驟停的早期快速診斷不依靠常規(guī)心電圖。4.院前缺少對照，信息局限，需復(fù)查，必要時監(jiān)護。,院前治療的目的,維持生命體征穩(wěn)定血流動力學狀態(tài),判斷血流動力學狀態(tài),神志呼吸血壓心肺檢查血氧飽和度,院前處理原則

2、,?終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。?改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。,,一.心室顫動,QRS-T波群消失，代之快速、不均勻的波幅大小不一的顫動波。頻率250—500次/分。,室 顫,心電圖表現(xiàn),二

3、.寬QRS心動過速,臨床上遇到QRS波增寬畸形的心動過速時,須考慮有室性心動過速、房顫或室上速并差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征并房顫或室上速、房顫或室上速并束支傳導(dǎo)阻滯等的可能.,寬QRS波型心動過速鑒別表,三.室性心動過速（VT）,1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群寬大畸形，心室率大多150-200bpm；3.RR間期基本勻齊或稍不勻齊；4.竇性P波有時可見，竇性P波與QRS波群無關(guān)、自成節(jié)律，其頻率慢于心室率，形成房室分離

4、。有時?？梢姷叫氖見Z獲和室性融合波.,室性心動過速,加速性室性自搏心律,尖端扭轉(zhuǎn)室速,連續(xù)快速的QRS波呈寬大畸形，T波與主波方向相反，節(jié)律不齊，為室性心動過速．,RonT室性早搏引起的短陣室性心動過速．,室性心動過速．,房早伴差異性傳導(dǎo),室性早搏,連發(fā)(三個)室性早搏,室性早搏二聯(lián)律,室性早搏三聯(lián)律,室性早搏四聯(lián)律,室性早搏R on T,多源室性早搏,最嚴重的情況,無脈搏 需緊急處理,四.寬QRS心動過速的治療,血流動力學

5、穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷等在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮,血流動力學穩(wěn)定寬QRS心動過速標準,規(guī)則心動過速，心率超過靜息時竇性心動過速的上限（＞120bpm）同一的（單形性）QRS形態(tài)，QRS間期≥120ns沒有意識受損或組織低灌注的體

6、征或癥狀,五.室性心律失常的處理原則,?室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進行急診處理。?心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫。?某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。,穩(wěn)定的單形

7、或多形室速處理程序,室性心律失常的急診治療,多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長,六.房顫,1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2. f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350-600bpm；f波在V1或Ⅱ?qū)?lián)容易辨識；3 RR間期絕對不整齊是最重要的診斷依據(jù)；4．若未經(jīng)藥物控制，心室率?？爝_100~160bpm。房顫并預(yù)激時，心室率可達200bpm

8、以上；5. 長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細而不易辨認，有時粗f波或U 波會被誤為P波；6. QRS波群時間，形態(tài)一般正常。當合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室速及/或室早、束支阻滯、預(yù)激等時，QRS增寬畸形。,心房顫動,四. 心房撲動,1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF中清晰可見；3.房室傳導(dǎo)比例多為2：1，心室率約等于150bpm；4.QRS

9、波群時間、形態(tài)一般正常，并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時增寬畸形。,心房撲動,五.陣發(fā)性室上性心動過速,當心電圖的QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160~220次/分，節(jié)律勻齊，看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。,室上性心動過速,連續(xù)快速的QRS波形成心動過速，QRS波無寬大，R-R節(jié)律勻齊，，為室上性心動過速，S-T段下移為繼發(fā)性心肌缺血．,六.室上性心律失常院前處理原則,室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重

10、點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。,?室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。?心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為院前處理目標。,室上性心動過速?首先試用迷走神經(jīng)刺激。?無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓

11、）（Ⅰ）和腺苷；? 也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）；?藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。,室上性心動過速?心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱa）、地爾硫卓（Ⅱb）。,房顫/房撲?血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，在院前可考慮立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）,或控制心室率。?控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滯劑

12、（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。,房顫/房撲?預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時： ——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。,七.房室傳導(dǎo)阻

13、滯,l 、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1. PR間期逐漸延長，直至產(chǎn)生心室漏搏；2. RP間期逐漸縮短；3.長的PP波群時間、形態(tài)一般正常（除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常）；4.房室傳導(dǎo)比例一般＞2：1，4：3等。,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 1. 在心室漏搏之前，PR間期正?；蜓娱L，常固定不變；2.  RR間期無明顯變化；3. 長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；4. 房室傳導(dǎo)比例一般

14、為2：1，3：1等。5.房室傳導(dǎo)比例3：1以上稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,1.P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔和服其固定規(guī)律，PR間期無固定關(guān)系；?2. 心房多在竇房結(jié)控制之下，故?？梢姷礁]性P波。3.  QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置，如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率35~50次/分；當心