楊曉濤血液透析濾過ppt課件

1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透中心楊 曉 濤,《血液透析濾過》,血液透析濾過（HDF）,定義及概述血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。,血液透析濾過的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。2、頑固性高血壓。3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭。4、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。5、尿

2、毒癥神經(jīng)病變。6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。,禁忌癥 1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。,血液透析濾過治療前患者評估（1）,加強(qiáng)?？齐S訪 1、CKD 4 期（估算腎小球?yàn)V過率eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。2、建議每3 月評估一次eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合

3、并癥。,對患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評估 1、系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。2、進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查。3、在全面評估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。,血液透析濾過治療前患者評估（2）,建立血管通路 1、對于eGFR＜30 ml/min/1.73 m2 患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育。2、建立血管通路。3、定期隨訪、評估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。,患者eGFR＜15ml/min/1.73 m2 時，應(yīng)更密切隨訪 1、建議每2~4

4、 周進(jìn)行一次全面評估。2、評估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)及酸堿平衡、Hb 等指標(biāo)，以決定透析時機(jī)。3、開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。4、開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進(jìn)行評估。5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。,血液透析濾過的治療方式和處方,（一）治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～80

5、0ml/min），以清除適量的溶質(zhì)。2、置換液補(bǔ)充量：后稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報警，置換量的設(shè)定需根據(jù)血流速度進(jìn)行調(diào)整。,血液透析濾過的血管通路,（一）臨時性血管通路：中心靜脈導(dǎo)管；（二）永久性血管通路：動-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導(dǎo)管等。,血液透析濾過的抗凝,（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇：參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素：一般首劑量

6、0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。2、低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 靜脈注射，無需追加劑量。3、局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，臨床常用4%枸櫞酸鈉。臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯

7、化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。5、無抗凝劑：治療前給與4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。,,（三）抗凝治療的監(jiān)測和

8、并發(fā)癥處理一）抗凝不足引起的并發(fā)癥：主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預(yù)防與處理（1）對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強(qiáng)濾器和

9、管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估,確立個體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應(yīng)在治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓⒋倮w溶治療。,,二）出血1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。2、預(yù)防與處理（1）血液凈化實(shí)施前應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險。（2

10、）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎(chǔ)上，確立個體化抗凝治療方案。（3）對于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴(yán)重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。,,（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)1、肝素誘發(fā)的血小

11、板減少癥（HIT）（1）病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4 因子復(fù)合物抗體所致。（2）診斷：應(yīng)用肝素類制劑治療后5～10 日內(nèi)血小板下降50% 以上或降至10 萬/μl 以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）以及HIT 抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素5～7 日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。（3）治療：停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT 后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT 發(fā)

12、生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因：長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2）預(yù)防與處理：在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D 和鈣劑治療。3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒（1）病因：枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時間過長，

13、或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。（2）預(yù)防與處理：采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。,血液透析濾過的血濾器選擇-- HDF 使用的透析器與HF 使用的透析器類似，為高通量透析器或?yàn)V器。,置換液的組成 1、無菌、無致熱源置換液：內(nèi)毒素＜0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6 cfu/ml。2、置換液的成份

14、：應(yīng)與細(xì)胞外液一致。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。,置換液的制備 1、聯(lián)機(jī)法（on-line）：為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。2、用靜脈輸液制劑制作：因價格昂貴，臨床基本不使用。,血液透析濾過的置換液,血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(1),（一）物品準(zhǔn)備：血液透析濾過器、血液

15、透析濾過管路、安全導(dǎo)管（補(bǔ)液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。（二）開機(jī)自檢檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。打開機(jī)器電源總開關(guān)。按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。（三）血液透析濾過器和管路的安裝檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。查看有效日期、型號。按照無菌原則進(jìn)行操作。安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。,血液

16、透析濾過的操作程序及監(jiān)測(2),血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(3),步驟五,步驟七,步驟六,步驟八,血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(4),步驟九,步驟十一,步驟十,步驟十二,血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(5),步驟十三,步驟十四,建立體外循環(huán)（上機(jī)）(1)1、血管通路準(zhǔn)備（1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺1）檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。2）選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺

17、針。4）采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點(diǎn)距動靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。,建立體外循環(huán)（上機(jī)）(2)（2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接1）準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。2）打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。3）患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。4）取下靜脈導(dǎo)

18、管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。5）分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。6）先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。7）分別消毒導(dǎo)管接頭。8）用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。9）根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑在上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體

19、外循環(huán)。10）醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。,建立體外循環(huán)（上機(jī)）(3)2、血液透析濾過中的監(jiān)測（1）體外循環(huán)建立后，每小時測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，詳細(xì)記錄在血液濾過記錄單上。（2）自我查對：1）按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。2）根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。（3）雙人查對：自我查

20、對后，與另一名護(hù)士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。（4）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護(hù)。,回血（下機(jī)）1、基本方法（1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。（2）插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。（3）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。（4）關(guān)閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。（5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。（6）打開血

21、泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出。（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）（7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20min 后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。（8）整理用物。測量生命體征，記

22、錄治療單，簽名。（9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。（10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血液凈化中心。,2、推薦ONLINE模式回血（下機(jī)）,十、并發(fā)癥及處理（一）反超濾1、原因：低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時，在透析器出口，血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反超濾，嚴(yán)重可致患者肺水腫。臨床不常見。2、預(yù)防：調(diào)整適當(dāng)TMP（100～400mmHg）及血流量