楊曉濤血液透析濾過ppt課件_第1頁
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文檔簡介

1、廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院血透中心楊 曉 濤,《血液透析濾過》,血液透析濾過(HDF),定義及概述血液透析濾過(HDF)是血液透析和血液濾過的結(jié)合,具有兩種治療模式的優(yōu)點,可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì),在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。,血液透析濾過的適應癥和禁忌癥,適應癥1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。2、頑固性高血壓。3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭。4、嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。5、尿

2、毒癥神經(jīng)病變。6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。,禁忌癥 1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴重休克。3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。,血液透析濾過治療前患者評估(1),加強??齐S訪 1、CKD 4 期(估算腎小球濾過率eGFR<30ml/min/1.73m2)患者均應轉(zhuǎn)至腎臟??齐S訪。2、建議每3 月評估一次eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合

3、并癥。,對患者進行系統(tǒng)檢查及評估 1、系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。2、進行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查。3、在全面評估基礎上,制定患者病歷檔案。,血液透析濾過治療前患者評估(2),建立血管通路 1、對于eGFR<30 ml/min/1.73 m2 患者進行上肢血管保護教育。2、建立血管通路。3、定期隨訪、評估及維護保養(yǎng)血管通路。,患者eGFR<15ml/min/1.73 m2 時,應更密切隨訪 1、建議每2~4

4、 周進行一次全面評估。2、評估指標:包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)及酸堿平衡、Hb 等指標,以決定透析時機。3、開始透析前應檢測患者肝炎病毒指標、HIV 和梅毒血清學指標。4、開始透析治療前應對患者凝血功能進行評估。5、透析治療前患者應簽署知情同意書。,血液透析濾過的治療方式和處方,(一)治療方式:前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。(二)處方1、常需較快的血流速度(建議>250ml/min)和透析液流速(500~80

5、0ml/min),以清除適量的溶質(zhì)。2、置換液補充量:后稀釋置換法為15~25L,前稀釋置換法為30~50L。為防止跨膜壓報警,置換量的設定需根據(jù)血流速度進行調(diào)整。,血液透析濾過的血管通路,(一)臨時性血管通路:中心靜脈導管;(二)永久性血管通路:動-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導管等。,血液透析濾過的抗凝,(一)治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇:參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。(二)抗凝方案1、普通肝素:一般首劑量

6、0.3~0.5mg/kg,追加劑量5~10mg/h,間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用);血液透析結(jié)束前30~60min 停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。2、低分子肝素:一般選擇60~80IU/kg,推薦在治療前20~30min 靜脈注射,無需追加劑量。3、局部枸櫞酸抗凝:枸櫞酸濃度為4%~46.7%,臨床常用4%枸櫞酸鈉。臨床應用局部枸櫞酸抗凝時,需要考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調(diào)整枸櫞酸鈉和氯

7、化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班:一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min),或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥,應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測,調(diào)整劑量。5、無抗凝劑:治療前給與4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min后,再給予生理鹽水500ml 沖洗;血液凈化治療過程每30~60min,給予100~200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。,,(三)抗凝治療的監(jiān)測和

8、并發(fā)癥處理一)抗凝不足引起的并發(fā)癥:主要包括:①透析器和管路凝血;②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1、常見原因(1)因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。(2)透析過程中抗凝劑劑量不足。(3)患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏,而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預防與處理(1)對于合并出血或出血高危風險的患者,有條件的單位應盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物;采用無抗凝劑時應加強濾器和

9、管路的監(jiān)測,加強生理鹽水的沖洗。(2)應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估,確立個體化的抗凝治療方案。(3)有條件的單位應在治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性,已明確是否適用肝素或低分子肝素。(4)發(fā)生濾器凝血后應及時更換濾器;出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應給予適當?shù)目鼓?、促纖溶治療。,,二)出血1、常見原因(1)抗凝劑劑量使用過大。(2)合并出血性疾病。2、預防與處理(1)血液凈化實施前應評估患者的出血風險。(2

10、)在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎上,確立個體化抗凝治療方案。(3)對于發(fā)生出血的患者,應重新評估患者的凝血狀態(tài),停止或減少抗凝藥物劑量,重新選擇抗凝藥物及其劑量。(4)針對不同出血的病因給予相應處理,并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白;枸櫞酸鈉過量補充鈣制劑;阿加曲班過量可短暫觀察,嚴重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。,,(三)抗凝劑本身的藥物不良反應1、肝素誘發(fā)的血小

11、板減少癥(HIT)(1)病因:機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4 因子復合物抗體所致。(2)診斷:應用肝素類制劑治療后5~10 日內(nèi)血小板下降50% 以上或降至10 萬/μl 以下,合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見)以及HIT 抗體陽性可以臨床診斷HIT;停用肝素5~7 日后,血小板數(shù)可恢復至正常則更支持診斷。(3)治療:停用肝素類制劑,并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療,預防血栓形成;發(fā)生HIT 后,一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT 發(fā)

12、生后100天內(nèi),再次應用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應的急發(fā)性HIT。2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣(1)病因:長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比,低分子肝素較少發(fā)生。(2)預防與處理:在保障充分抗凝的基礎上,盡可能減少肝素或低分子肝素劑量;對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者,優(yōu)先選擇低分子肝素;給予調(diào)脂藥物、活性維生素D 和鈣劑治療。3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒(1)病因:枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時間過長,

13、或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。(2)預防與處理:采用無鈣、無堿、無鈉的置換液;治療過程中密切監(jiān)測游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量;發(fā)生后應改變抗凝方式,并調(diào)整透析液和置換液的成份,給予積極糾正。,血液透析濾過的血濾器選擇-- HDF 使用的透析器與HF 使用的透析器類似,為高通量透析器或濾器。,置換液的組成 1、無菌、無致熱源置換液:內(nèi)毒素<0.03EU/ml、細菌數(shù)<1×10-6 cfu/ml。2、置換液的成份

14、:應與細胞外液一致。常用置換液配方(mmol/L):鈉135~145、鉀2.0~3.0、鈣1.25~1.75、鎂0.5~0.75、氯103~110、碳酸氫鹽30~34。,置換液的制備 1、聯(lián)機法(on-line):為目前主要方式,反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液,再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。2、用靜脈輸液制劑制作:因價格昂貴,臨床基本不使用。,血液透析濾過的置換液,血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(1),(一)物品準備:血液透析濾過器、血液

15、透析濾過管路、安全導管(補液裝置)、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。(二)開機自檢檢查透析機電源線連接是否正常。打開機器電源總開關。按照要求進行機器自檢。(三)血液透析濾過器和管路的安裝檢查血液透析濾過器及管路有無破損,外包裝是否完好。查看有效日期、型號。按照無菌原則進行操作。安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。,血液

16、透析濾過的操作程序及監(jiān)測(2),血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(3),步驟五,步驟七,步驟六,步驟八,血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(4),步驟九,步驟十一,步驟十,步驟十二,血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(5),步驟十三,步驟十四,建立體外循環(huán)(上機)(1)1、血管通路準備(1)動靜脈內(nèi)瘺穿刺1)檢查血管通路:有無紅腫,滲血,硬結(jié);并摸清血管走向和搏動。2)選擇穿刺點后,用碘伏消毒穿刺部位。3)根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺

17、針。4)采用階梯式、鈕扣式等方法,以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈,再穿刺動脈,動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜,固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑,應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射)。,建立體外循環(huán)(上機)(2)(2)中心靜脈留置導管連接1)準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。2)打開靜脈導管外層敷料。3)患者頭偏向?qū)?cè),將無菌治療巾墊于靜脈導管下。4)取下靜脈導

18、管內(nèi)層敷料,將導管放于無菌治療巾上。5)分別消毒導管和導管夾子,放于無菌治療巾內(nèi)。6)先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài),再取下導管肝素帽。7)分別消毒導管接頭。8)用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素,推注在紗布上檢查是否有凝血塊,回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回抽血流不暢時,認真查找原因,嚴禁使用注射器用力推注導管腔。9)根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑時,應根據(jù)醫(yī)囑在上機前靜脈一次性注射),連接體

19、外循環(huán)。10)醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。,建立體外循環(huán)(上機)(3)2、血液透析濾過中的監(jiān)測(1)體外循環(huán)建立后,每小時測量血壓、脈搏,詢問患者的自我感覺,觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位,詳細記錄在血液濾過記錄單上。(2)自我查對:1)按照體外循環(huán)管路走向的順序,依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處,未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。2)根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。(3)雙人查對:自我查

20、對后,與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容,并在治療記錄單上簽字。(4)如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化,應隨時監(jiān)測,必要時給予心電監(jiān)護。,回血(下機)1、基本方法(1)消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。(2)插入無菌大針頭,放置在機器頂部。(3)調(diào)整血液流量至50~100ml/min。(4)關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子,拔出動脈針,按壓穿刺部位。(5)擰下穿刺針,將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。(6)打開血

21、泵,用生理鹽水全程回血。回血過程中,可使用雙手揉搓血液濾過器,但不得用手擠壓靜脈端管路;當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后,停止繼續(xù)回血;不宜將管路從安全夾中強制取出。(否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞)(7)夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子,拔出靜脈針,壓迫穿刺部位2~3min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10~20min 后,檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。(8)整理用物。測量生命體征,記

22、錄治療單,簽名。(9)治療結(jié)束囑患者平臥10~20 分鐘,生命體征平穩(wěn),穿刺點無出血,聽診內(nèi)瘺雜音良好。(10)向患者交代注意事項,送患者離開血液凈化中心。,2、推薦ONLINE模式回血(下機),十、并發(fā)癥及處理(一)反超濾1、原因:低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時,在透析器出口,血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè),從而出現(xiàn)反超濾,嚴重可致患者肺水腫。臨床不常見。2、預防:調(diào)整適當TMP(100~400mmHg)及血流量

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