急診檢傷標(biāo)準(zhǔn)及流程資料

1、急診檢傷標(biāo)準(zhǔn)及流程,,何為急診檢傷,急診檢傷是指病患到達(dá)急診后，由急診資深護(hù)理人員依其病情，使用標(biāo)準(zhǔn)方式快速評(píng)估及將病人分級(jí)的過程.,急診實(shí)施檢傷分級(jí)的目的,1、快速辨識(shí)病人是否有緊急或危及生命的情況2、評(píng)估或決定目前病況的嚴(yán)重度和分級(jí)。3、指引病人至適當(dāng)?shù)尼t(yī)療區(qū)4、病人待診時(shí)仍依分級(jí)持續(xù)評(píng)估病人,制定五級(jí)急診檢傷分級(jí)的原因,1、世界趨勢(shì)2、改善病人照顧3、發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，提升檢傷過程的一致性及信、效度。,急診檢傷五級(jí)的劃分,

2、以生命征象為基礎(chǔ)，主訴為導(dǎo)向，結(jié)合生理狀況，使用首要/次要調(diào)節(jié)變數(shù)決定病患檢傷級(jí)數(shù)。針對(duì)各級(jí)病患規(guī)范相對(duì)安全等候時(shí)間。第一級(jí) 復(fù)生急救第二級(jí) 危及第三級(jí) 緊急第四級(jí) 次緊急第五級(jí) 非緊急,第一級(jí)（復(fù)生急救）,第二級(jí)（危急）,第三級(jí)（緊急）,第四級(jí)（次緊急）,第五級(jí)（非緊急）,急診檢傷級(jí)數(shù)的判斷程序：,1、快速視診/測(cè)量生命體征。2、根據(jù)病患情形選擇最適當(dāng)之主訴。3、使用首要/次要調(diào)節(jié)變數(shù)來決定病患之急迫

3、度。,一、快速視診/測(cè)量生命體征,1、所有出現(xiàn)心肺死亡或危重呼吸窘迫、休克或無意識(shí)的病人，到達(dá)檢傷現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即送人急救室-檢傷記錄可稍后記錄。2、明顯不穩(wěn)定的病患，如中度呼吸窘迫、血行動(dòng)力不佳或意識(shí)改變應(yīng)送至治療區(qū)，并在床邊完成檢傷。3、明顯穩(wěn)定的病人應(yīng)在檢傷區(qū)完成檢傷。,二、選擇最適當(dāng)之主訴,急診檢傷分為非外傷和外傷兩大類1、非外傷系統(tǒng)分為14大類，共132個(gè)主訴。2、外傷系統(tǒng)分為15大類，共47個(gè)主訴。,三、使用調(diào)節(jié)變數(shù),1、

4、 呼吸窘迫 2、血行動(dòng)力 3、意識(shí)程度 4、體溫 5、疼痛程度 6、受傷機(jī)制,1、呼吸窘迫,2、血行動(dòng)力,3、意識(shí)程度,4、體溫,體溫絕對(duì)值（檢傷第一級(jí)）>41度或<32度,5、疼痛嚴(yán)重度,疼痛量表（使用十分量表），分中樞和周邊,6、受傷機(jī)制,1.因高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制引起的創(chuàng)傷直接判定為檢傷2級(jí)2.低危險(xiǎn)性受傷機(jī)制需和其他判定條件一起評(píng)估,檢傷過程,第一眼立即視診 ↓生命體征（感染管控） ↓病

5、患主訴使用首要條件變數(shù)生理評(píng)估-疼痛評(píng)估 ↓次要調(diào)節(jié)變數(shù) ↓決定檢傷分級(jí)↓再次評(píng)估,醫(yī)院采用檢傷分類的好處：,1、采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢傷系統(tǒng)可以改善資料收集2、正確的描述急診病患之類型3、協(xié)助完成各項(xiàng)檢測(cè)系統(tǒng)4、比較病患之間的嚴(yán)重度5、支持臨床研究等,大批外傷現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類,現(xiàn)場(chǎng)檢傷、分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場(chǎng)有限的醫(yī)療救援人力、物力，對(duì)大量傷病者進(jìn)行及時(shí)有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生命，在大限度減輕傷殘程度

6、，以及安全、迅速將全部患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)一步治療煩人醫(yī)院。,一、現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類注意事項(xiàng),1、最先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快進(jìn)行檢傷、分類，并具有一定創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生最后確定檢傷結(jié)果。2、檢傷人員須時(shí)刻關(guān)注全體病員，而不是僅檢查、救治某個(gè)危重傷病員，應(yīng)處理好個(gè)體與整體、局部與全局的關(guān)系。,,3、傷情檢查應(yīng)認(rèn)真、迅速，方法簡(jiǎn)單、易行。 4、現(xiàn)場(chǎng)檢傷、分類的主要目的是救命，重點(diǎn)不是受傷種類和機(jī)制，而是創(chuàng)傷危機(jī)生命的嚴(yán)重程度和致命性合并

7、癥。5、對(duì)危重傷病患者需要在不同的時(shí)段，由初檢人員反復(fù)檢查、記錄并對(duì)比前后檢查結(jié)果。,,6、檢傷時(shí)應(yīng)選擇合適的檢查方式，盡量減少翻動(dòng)傷病者的次數(shù)，避免造成“二次損傷”（如脊柱損傷后不正確翻身造成醫(yī)源性脊髓損傷）。檢傷不是目的，不必在現(xiàn)場(chǎng)強(qiáng)求徹底完成，如檢傷與搶救發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)以搶救為先。,,7、檢傷中應(yīng)重視檢查那些“不聲不響”、反應(yīng)遲鈍的傷病患者，因其多為真正的危重患者。8、雙側(cè)對(duì)比是檢查傷病患者的簡(jiǎn)單有效方法之一。如在檢查中發(fā)現(xiàn)

8、雙側(cè)肢體出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、顏色或形態(tài)不一致，應(yīng)高度懷疑有損傷存在的可能。,二、現(xiàn)場(chǎng)早期檢傷方法,目前現(xiàn)場(chǎng)群體性檢傷通常采用“五步檢傷法”和“簡(jiǎn)明檢傷分類法”，前者強(qiáng)調(diào)檢查內(nèi)容，后者將檢傷與分類一步完成。,,“五步檢傷法”的內(nèi)容1、氣道檢查首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應(yīng)保持氣道通暢。2、呼吸情況觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、雙側(cè)呼吸音比較

9、以及患者口唇顏色等。,,3、循環(huán)情況檢查橈、股、頸動(dòng)脈搏動(dòng)。檢查甲床毛細(xì)血管再灌注時(shí)間(正常為2秒鐘）以及有無活動(dòng)性大出血。4、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、有無肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常、昏迷程度評(píng)分。,,5、充分暴露檢查根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)具體情況，短暫解開或脫去傷病員脫衣服充分暴露身體各部進(jìn)行望觸叩聽等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷。,,“簡(jiǎn)明檢傷分類法”此法可快捷地將傷員分類，最適于初步檢傷。通常

10、分四步：1、行動(dòng)能力檢查對(duì)行動(dòng)自如的患者先引導(dǎo)到輕傷接收站，暫不進(jìn)行處理，不需要醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行治療。,,2.呼吸檢查對(duì)不能行走的患者進(jìn)行呼吸檢查之前須打開氣道(注意保護(hù)頸椎，可采用提頜法或改良推頜法，盡量不讓頭部后仰)。檢查呼吸須采用“一聽、二看、三感覺”的標(biāo)準(zhǔn)方法。無呼吸的患者標(biāo)示黑標(biāo)，暫不處理。,,存在自主呼吸，但呼吸次數(shù)每分鐘超過30次或少于6次者標(biāo)示紅標(biāo)，屬于危重患者，需優(yōu)先處理。每分鐘呼吸6-30次者可開始第三步檢傷

11、----血液循環(huán)狀況檢查。3、循環(huán)檢查患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡(jiǎn)單通過觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)和觀察甲床毛細(xì)血管復(fù)充盈時(shí)間來完成。,,4、意識(shí)狀態(tài)檢查判斷傷病者的意識(shí)狀態(tài)前，應(yīng)先檢查其是否有頭部外傷，然后簡(jiǎn)單詢問并命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動(dòng)作。不能正確回答問題、進(jìn)行指令動(dòng)作多為危重患者，應(yīng)標(biāo)示紅標(biāo)并予以優(yōu)先處理。能回答問題進(jìn)行指令動(dòng)作者可初步列為輕癥患者，標(biāo)示綠標(biāo)，暫不予處理，但需警惕其雖輕傷但隱藏內(nèi)臟的嚴(yán)重?fù)p傷或逐漸發(fā)展為重傷的可

12、能性。,三、現(xiàn)場(chǎng)檢傷后的分類,根據(jù)檢傷結(jié)果，通常可將傷病者分成四類，并分別標(biāo)示不同的醒目顏色并按先后予以處置。按國際慣例，一般可將傷病者分為危重癥患者標(biāo)紅色，應(yīng)優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運(yùn)。重癥患者標(biāo)黃色標(biāo)，次優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運(yùn)。輕癥患者標(biāo)綠色標(biāo)，可延期處置、轉(zhuǎn)運(yùn)。瀕死或死亡者標(biāo)黑色標(biāo)可暫不做處置。,,危重患者，有危生命的嚴(yán)重?fù)p傷，如窒息、活動(dòng)性大出血休克、開放性氣胸，內(nèi)臟溢出或大于體表面積30%-50%的Ⅲ度和Ⅱ度燒、燙傷等。經(jīng)適當(dāng)?shù)木o急醫(yī)療處置能夠獲

13、救，應(yīng)立即標(biāo)示紅標(biāo)。,1、類別程度標(biāo)志傷情,Ⅰ度危重傷 （ 紅色 ）嚴(yán)重頭部傷、大出血、昏迷、各類休克、嚴(yán)重?cái)D壓傷、內(nèi)臟傷、張力性氣胸、頜面部傷、頸部傷、呼吸道燒傷、大面積燒傷(30%以上),,Ⅱ度 中重傷（黃色） 胸部傷、開放性骨折、小面積燒傷(30%以下)、長(zhǎng)骨閉合性骨折 Ⅲ度 輕傷 （綠色） 無昏迷、休克的頭顱損傷和軟組織傷 致命傷（黑色） 按有關(guān)規(guī)定對(duì)死者進(jìn)行處理,2、救護(hù)區(qū)標(biāo)志的設(shè)置,可用

14、彩旗顯示救護(hù)區(qū)位置的方法，對(duì)于混亂的救援現(xiàn)場(chǎng)意義非常重要，其目的是便于準(zhǔn)確地救護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。不同類別的救護(hù)區(qū)插不同色彩旗。,,致命傷(黑色)危重傷(紅色)中重傷(黃色)輕傷(綠色),3、傷員轉(zhuǎn)送,緊急情況發(fā)生時(shí)，發(fā)生人員死亡和受傷難以避免。及時(shí)運(yùn)送傷員到醫(yī)療技術(shù)條件較好的醫(yī)院可減少傷亡。要切記：(1)搬運(yùn)傷員時(shí)要根據(jù)具體情況選擇合適的搬運(yùn)方法和搬運(yùn)工具。,,(2)在搬運(yùn)傷員時(shí)，動(dòng)作要輕巧、敏捷、協(xié)調(diào)。(3)對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)路途較遠(yuǎn)的傷

15、員，需要尋找合適的輕便且振動(dòng)較小的交通工具(4)途中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)進(jìn)行急救處理。,4、復(fù)合傷員急救現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則,(1)準(zhǔn)確判斷傷情。不但應(yīng)迅速明確損傷部位，還應(yīng)確定其損傷是否直接危及患者的生命，是否需優(yōu)先處理。其救護(hù)順序一般為心胸部外傷--腹部外傷--顱腦損傷--四肢、脊柱損傷等。,,(2)迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場(chǎng)。搬運(yùn)過程中，要保持呼吸道通暢和適當(dāng)?shù)捏w位。(3)心搏和呼吸驟停時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。(4)開放性氣胸