潘巧玲急診預檢分診

1、預 檢 分 診,臺州市中心醫(yī)院 急診科 潘巧玲,概 述,分診的概念 是根據病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？?，進行初步診斷，安排救治的過程。其重點是病情分診和學科分診。,預檢分診原則,1、護士必須熟悉分診程序，堅守工作崗位，責任心強。2、熱情接待，簡要了解病情，重點觀察體征，測量并記錄生命體征，進行必要的檢查和初步診斷。3、根據病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對需搶

2、救的危重病人開放綠色通道，并立即通知有關醫(yī)生進行急救處理，病情穩(wěn)定后再行掛號付費。4、對危急病人，在醫(yī)生到來之前，護士應酌情予以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰、止血包扎等。,分診護士,1.端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到2.應熟練掌握各種急癥的臨床意義3.具有與病人和家屬會談的技巧4.具有快速評估、快速診斷或下決定的能力5.需機智、禮貌、有主見，有控制現場和解決問題的能力6.有領導監(jiān)督和指揮的能力，并具

3、有與各部門溝通的技巧7.熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問,預檢分診目的,安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。提高急診工作效率。有效控制急診室內就診人數，維護急診室內秩序并安排適當的診治地點。增加病人對急診工作滿意度。,優(yōu) 點,減輕病人和家屬的焦慮心情。保證急診通道通暢，減少病人等待就診時間。解答病人及家屬的詢問。遇到暴力事件及時和保安部門聯系。,分診的種類,根據分診的地點不同院前分診：管理和

4、指揮是關鍵 災難分診：醫(yī)療救護隊現場系統(tǒng)分診 轉運醫(yī)院 院內分診：到達醫(yī)院急診室后所做的 評估與處理,急診病人分類系統(tǒng),二分類法 1：緊急：可安排在搶救室 2：非緊急：可安排在急診的各科診斷室,急診病人分類系統(tǒng),三分類法1.危急：危及生命的急癥 搶救室2.重急：各類急重癥 診斷室 優(yōu)先接診3.非緊急 ：診斷室,急診病人分類系統(tǒng),四分類法I類：有生命危險需要立即搶救

5、 呼吸心跳驟停、重度休克、大出血 嚴重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面積心肌梗塞 嚴重心律失常Ⅱ類：非立即危及生命，優(yōu)先就診 胸痛懷疑心肌梗塞、高熱(體溫>40℃) 高血糖、急性劇烈腹痛Ⅲ類：病情穩(wěn)定，但仍需在3～6小時內治療者 輕度腹痛、輕度外傷Ⅳ類：病情穩(wěn)定，非緊急的就診者 傷風感冒、皮疹、便秘、皮膚擦傷,評估內容,1、一般情況評

6、估：年齡、性別、活動能力、姿勢、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評估等。2、生命體征：氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。3、清醒程度：AVPU評分，評估雙側瞳孔變化，包括對光反應、大小，是否相等。4、皮膚情況：評估皮膚色澤、溫度、有無瘀斑等。,不同病人的評估重點,1、頭部外傷或腦血管意外病人需評估有無顱內高壓癥狀，評估意識及雙側瞳孔。2、外傷病人應評估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、四肢外傷情況及有無出血。3、急腹癥病人應

7、評估腹痛的性質、持續(xù)的時間和部位、有無伴隨癥狀，年齡大者應排除心肺問題。4、疼痛病人應評估疼痛持續(xù)時間、部位、及有無放射痛，鑒別一般胸痛與心絞痛和心肌梗死。5、昏迷病人要詳細詢問現病史、既往史，評估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。,清醒程度評估——AVPU法,分診時清醒程度評估要求迅速建立系統(tǒng)評估，包括病人的意識水平、瞳孔大小和病人的反應性。A.警覺（alert）V.對聲音刺激的反應（responds vocal

8、stimuli）P.只對疼痛有反應（responds only painful stimuli）U.無反應（unresponsive）,分診評估運用的手段與技巧,護理體檢注意“三清”;聽清病人或陪伴者的主訴；問清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關的細節(jié)；看清與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現；,望聞問切法,1、問：通過詢問患者和知情人，以了解疾病的歷史和現狀。2、看：觀察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、體位、姿態(tài)等來判斷患者的病情。3、聽

9、：聽說話聲音、呼吸、咳嗽等4、聞：特殊氣味。5、觸：脈搏、皮膚溫度、疼痛部位6、查：體溫、血壓、瞳孔等。,分診的護理程序,評估分診問診：主訴、伴隨癥狀、有關的既 往病史、服藥史、過敏史。 注意：問診應該簡短、重點突出，語氣要 表現出同情和關懷。,分診的護理程序,評估身體評估:生命體征、損傷部位、 疼痛的部位及性質等 注意：身體評估與問診同時進行 身體評估必須是快速、

10、簡明 和有重點的身體檢查,分診的護理程序,評估危重病人的評估 (1)呼吸狀況 有呼吸困難，立即開始清理和保持呼吸 道通暢的措施，吸氧，并且準備呼吸支 持設備。,分診的護理程序,評估危重病人的評估（2）心血管狀況 ①血液循環(huán)和組織灌注量是否充足 ②有無活動性出血 ③有無休克體征或休克的早期表現 ④有無胸痛或心絞痛的癥狀,分診的護理程序,評估危重病人的評估（3）意識水平： 當開始評估病人時，應

11、該評估精神狀態(tài)和意識水平。,分診的護理程序,評估體格檢查 執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現有關的相應系統(tǒng)的體格檢查。 如：腹痛病人，作腹部體征檢查。,分診的護理程序,診斷1、區(qū)分病情的嚴重性和給予醫(yī)療與護理 的輕重緩急。2、分配病人到合適的就診區(qū)域。,分診的護理程序,計劃 安排病人就診： 搶救室、診斷室、處置室（心電圖、指血糖、血、尿、便常規(guī)） 等待就診。,分診的護理程序,實施 根據診斷與計劃來實施

12、護理措施：護送病人到搶救室搶救或相應的診室就診、相應的檢查。 評價 對病人進行跟蹤隨訪，一是再次評估病人病情，二是評價分診是否正確,評估：主觀和客觀資料,病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛； 病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來 急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。 初步的神經 血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由

13、救護車送來 急診室。急救醫(yī)士正在經氣管內插管給病人做 輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過速， 144次／分。病人4：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈。 病人面色蒼白，．BP：80／50mmHg， HR：130次／分，R：24次／分。,診斷：病情分級,病人3：I類：立即就診，有生命危險。病人4：II類：病情緊急；可能變成有 生命危險的情況。必須

14、假定病人 仍然有活動性出血。病人l：II類：病情穩(wěn)定，但是伴有 劇烈疼痛。病人2：III類：病情穩(wěn)定，沒有神經血管損傷。,計劃,病人3：立即把病人送到搶救室進行搶救， 并通知醫(yī)護人員。病人4：立即分診病人到急診內科診室 接受醫(yī)生的診斷和病情監(jiān)測。病人1：分診病人到急診內科診室，并 通知醫(yī)生盡快讓病人就診。病人2：護理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。

15、 分診病人到急診外科候診。,實施、評價,實施 按計劃分診病人，并實施護理措施。 評價 跟蹤評估病人1和病人2，直到病人就診 隨訪所有病人的分診是否正確。,其它的分診方法,Carry Weed 的 SOAP公式Ｓ（subjective，主訴）：病人或家屬提供的 最主要的資料O（objective，觀察）： 看到的病人實際情況A （assess，估計）： 綜合上訴情況

16、對病情 進行分析P （plan，計劃）： 組織搶救程序和進行 ?？品衷\,患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。,S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本 人有恐慌感故前來就診。O（觀察）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。

17、A（估計）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可能性最大。P（計劃）：內科診室，優(yōu)先就診。（2級）,病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。,S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。A（估計）：病人有明確

18、顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內損傷需要神經外科檢查。P（計劃）：立即送入急診手術室，止血。呼叫神經外科醫(yī)生進行處理。（1級）,其它的分診方法,PQRST 法 可用于疼痛分析P（provokes,誘因）：疼痛的誘因是什么， 怎樣可以使之緩解或加重Q（quality,性質）：疼痛是什么樣感覺，病人 是否可以描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，

19、是否 向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛的程度如何，T（time,時間）：病痛的時間有多長，何時開始 的，何時終止的，持續(xù)多長時間,患者，男，34歲。飽餐后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數字1～10表示，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等

20、。,P（誘因）：飽餐后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。Q（性質）：疼痛似刀絞一樣R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。A（估計）：可能是急性膽囊炎。,分診記錄,病人的一般資料： 姓名、性別、年齡、單位（地址）、來診時間(精確到分)、入院方式、科別——登記冊，病歷本上。,分診記錄,主觀

21、資料：（1）病人的主訴（2）簡要的現病史或受傷經過、癥狀發(fā)生 的時間、部位、性質、使癥狀惡化或減輕的因素，到達醫(yī)院前的緊急措施（3）簡要的既往史（4）過敏史,分診記錄,客觀資料：（1）生命體征（2）身體外表：意識水平、語言表達、步態(tài)。 （3）有重點的身體各系統(tǒng)的評估（4）分診臺可執(zhí)行的檢驗項目及結果報告初步的醫(yī)療診斷：,常見癥狀和體征的分診要點,,呼吸困難,呼吸困難：是指主觀上感覺呼吸費

22、力及不適，客觀上表現為呼吸節(jié)律、頻率、呼吸深度，以及是否有輔助呼吸肌參與呼吸動作。端坐呼吸：因呼吸困難被迫采取坐位哮喘：呼吸困難同時伴有響聲者夜間陣發(fā)性呼吸困難：因呼吸困難在夜間睡著后被憋醒，醒后稍事活動后又可入睡,呼吸困難分診要點,吸氣性呼吸困難：病變?yōu)樯虾粑赖墓Ｗ?吸氣顯著困難，可發(fā)生喉鳴，可有 三凹 現象。見于喉頭水腫、異物呼氣性呼吸困難：病變在小支氣管 由于其水腫、狹窄或肺

23、組織彈性減低 表現為呼氣困難，呼氣相對延長 見于肺氣腫及支氣管哮喘 哮喘時兩肺滿布哮鳴音,呼吸困難分診要點,混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時均感困難 見于大面積肺炎而使呼吸面積減少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸中樞神經性呼吸困難：因中樞神經病變 影響呼吸中樞，臨床表現為呼吸節(jié)律改變 或呼吸暫停精神性呼吸困難：常見于癔病，表現 為淺而快的

24、呼吸，因二氧化碳過度排出 而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度 降低肌肉抽搐,腹 痛,腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時治療，一旦延誤診斷后果嚴重，甚至可危及生命。,腹痛分診要點,根據發(fā)病緩急突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛突然發(fā)作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉、異位妊娠及

25、卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸進加?。喝绺骨桓腥?、腹膜炎、闌尾炎等,,根據腹痛性質持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉不安：常見于膽道蛔蟲癥間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時疼痛減輕，考慮小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。,腹痛分診要點,,根據腹

26、痛部位常見腹痛部位與疾病關系如下：右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈胸膜炎中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸的各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎等左上腹部痛：可見于脾臟各種病變，如（脾破裂）、左膈胸膜炎等,腹痛分診要點,,根據腹痛部位側腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的各種病變右下腹痛：常見于急性闌尾炎、右側嵌頓性腹股溝疝或股疝、右側卵巢、輸卵管病變下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經等,腹痛分診要點,腹痛分診

27、要點,根據腹痛部位左下腹痛：常見于急性乙狀結腸炎癥、左側嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側卵巢、輸卵管病變部位不定或彌漫性腹痛：腹內病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等 ，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒等放射痛、局部轉移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉至臍周，再轉移至右下腹；輸尿管結石絞痛，疼痛可向側腹、腹股溝和會陰部放射,,伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內出血

28、常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結石等根據誘因或加重因素 有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。,腹痛分診要點,作業(yè)題,一冠心病病人，平日有心絞痛發(fā)作病史，近3天胸痛頻繁發(fā)作，來急診就診。病人自述最近由于工作繁忙故經常加班，非常勞累，胸痛似刀絞，服硝酸甘油等抗心絞痛藥物不能緩解，且疼痛向肩背部放射，如果用1～