急診預(yù)檢分診管理

1、急診預(yù)檢分診管理,南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)藥急診科 蔡家驥,急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點：人數(shù)沒有計劃性，病情沒有預(yù)見性急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題,一項調(diào)查結(jié)果顯示，“急診擁擠”：80％ 患者是“非急診患者”,分診的發(fā)展經(jīng)過,Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時用于羊毛分類和咖啡分類上。法國戰(zhàn)爭

2、時軍醫(yī)拉雷最早運用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。美國內(nèi)戰(zhàn)時用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。,最早于急診室實施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。80年代起，分診被列入醫(yī)療保險項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。不同地區(qū)的名稱：分診 / 分流 / 檢傷分類

3、,分診的發(fā)展經(jīng)過,分 診,以科學(xué)的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來評估病人病情危急程度，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使急診患者可在最短時間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護理，因而達到降低病患死亡率，增強急診之效率。,不同的國家和地區(qū)，都可依照其醫(yī)療水平對疾病嚴(yán)重程度的判定觀點，而設(shè)計出屬于自己國情和需要的預(yù)檢分診系統(tǒng)。,5級國際預(yù)檢系統(tǒng)：美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)，用獨特的方法將敏度分級與資源使用相結(jié)合，預(yù)檢不足的發(fā)生率較低；澳

4、大利亞使用的澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時間而將其分為：立即-需復(fù)蘇、危急-10min、緊急-30min、亞緊急-1h 和不緊急-2h5個級別。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(CTAS)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分需復(fù)蘇(級別1)、緊急(級別2～3)、非緊急(級別4～5)5個級別來進行救治。英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS）香港醫(yī)院管理局所采用的五級分流制度本

5、質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類,突出重?；颊邇?yōu)先就診的特點。,,國外急診分診概況,患者病情輕重緩急分5類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,,,( fatal patient ),刻不容緩地立

6、即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有致命危險危重者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治,國內(nèi)急診分診概況,我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一 的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進行分診；急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實施“先搶救后 掛號,先搶救后付費”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制 定

7、了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實施至今，取得了較好的效果。先預(yù)檢，后掛號，做到一問、二看、三檢查、四分診；,衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）,預(yù)檢分診系統(tǒng)的建立,第一眼-立即的視診生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要調(diào)節(jié)變數(shù)-生理身體評估疼痛評估-十分量表受傷機制次要調(diào)節(jié)變數(shù) 決定檢傷分級,,,,,,再次評估,,Critical Look,,Vital signs/InfectionControl,,Prese

8、ntingComplaints,,1st modifiers/Pain scale/MOI,檢傷過程,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計,一、檢傷分類的主要依據(jù)1、生命征象：血壓、脈搏、呼吸、意識、體溫2、主訴內(nèi)容：胸痛、腹痛等3、不適及疼痛的程度,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計,二、檢傷分類的輔助依據(jù)1、年齡：老年人及兒童要留意2、慢性疾病：糖尿病、肝硬化等3、特殊重大疾?。汗谛牟?、急性中風(fēng)等,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計,三、檢傷分類的等級

9、 常用的檢傷分類等級包括3級、4級或5級，不一定都要相同，因由急診的就診量及急診的醫(yī)療人力資源來決定。,分流指引,香港：,,Ⅰ級----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級----病情轉(zhuǎn)?？梢灾旅?，15分鐘內(nèi)處理Ⅲ級----病情嚴(yán)重需盡快處理，30分鐘內(nèi)處理Ⅳ級----病情穩(wěn)定可等待處理，90分鐘內(nèi)處理Ⅴ級----病情穩(wěn)定癥狀輕微，需長時間等候約180分鐘,候診時間,分診標(biāo)準(zhǔn),臺灣：2010年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS，由四級

10、分類 改為五級分類TTAS。,第一級 復(fù)蘇急救(RESUSCITATION)第二級 危急(EMERGENT)第三級 緊急(URGENT)第四級 次緊急(LESS URGENT)第五級 非緊急(NOT URGENT),我院預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn),檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計,四、分診護士的基本條件（一）,必須是資深護理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓(xùn)練課程，及在專

11、科醫(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級心臟生命支持術(shù)(ACLS)、創(chuàng)傷急救術(shù)、急診護理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計,四、分診護士的基本條件（二）1、要具有豐富的臨床經(jīng)驗2、要具備識別危險的能力3、要具備眼觀四面、耳聽八方的能力4、要具有良好的溝通能力5、要具備調(diào)節(jié)流量的能力6、要熟練各種應(yīng)變流程7、要熟練各種團隊照護的啟動方式,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計,五、檢傷分類應(yīng)注意的事項1

12、、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對病人進行詳細(xì)的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動指引到候診室5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進行討論6、主客觀判定結(jié)果以最嚴(yán)重者為主7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗,檢傷分類因為要求快速，不可能做到十全十美。接受適度的過度檢傷，才能降低有危險性多少不足檢傷。,尊重檢傷結(jié)果提高辨識能力,急診分診信息系統(tǒng),檢傷分級,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)

13、檢創(chuàng)傷評分系統(tǒng),,,三無人員就診,二次分診,候診區(qū)必要的間斷多次評估病人有文獻報告, 在三類病人中有25%的病人可能在等候期間會發(fā)生一些高危情況。因此, 再次評估對確保分診的準(zhǔn)確率、病人安全非常重要。,參考文獻： Kennedy J, Rhodes K, Walls CA, et al . Access to emergency care:Restricted by longwaiting times and cost and

14、coverage concerns[ J] . Ann Emerg Med, 2004, 43(5) : 567 -573.,Triage is a dynamic process: A patient’s condition may improve OR deteriorate during the wait for entry to the treatment area.,急診預(yù)檢分診及分級標(biāo)準(zhǔn),一級,二級,三級,四級,所有來院就診