(作業(yè)4)臨床畢業(yè)實習急診室實習

1、 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（一） 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（一）入院護理評估單 入院護理評估單(一)姓名 盧永貴 性別 男 年齡 60 床位號 11 病歷號 399559

2、 民族 漢 國藉 中國 地址 南京市溧水區(qū) 入科時間 2015/10/15 入院診斷 賁門占位 醫(yī)療費用支付方式：□醫(yī)?！踝再M聯(lián)系人： 姓名 盧永貴 與患者關系 本人 聯(lián)系電話 18751929722 患者類型：□普通 □產(chǎn)科□兒科 入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□抱入□其他

3、 衛(wèi)生處置：□沐浴□更衣□剃須□剪指甲□不處理 資料來源：□病人□ 家屬□ 其他入院介紹：□住院須知□對癥宣教□飲食□環(huán)境設施□責任護士□責任醫(yī)生□護士長□其他生命體征：T□口□耳□腋 37 ℃ P 88 次/分 HR 88 次/分 R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 體重 60 Kg 身高 170 cm 心理社會精神評估：平靜/合

4、作口是□否 婚姻 已婚 文化水平 小學 宗教信仰 無 對疾病認識：□完全認識 □部分認識 □不認識 是否接受醫(yī)護計劃健康指導：□否 □是 □部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 焦慮 住院顧慮：□無□有（經(jīng)濟方面/照顧方面/家庭方面/ 其他

5、 ）近期個人重大事件：□無 □有（結婚/離婚/喪偶/其他 溝通方式：口語言 口文字 口手勢 表達與理解能力：口良好 口差 與人交流：口良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲口 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒）

6、口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：口無 口有 吸毒：口無 口有 過敏史：無口 有口（過敏藥物/物品名稱 過敏反應表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術 家屬態(tài)度：□關心 □ 不關心 □過于關心 □ 無人照顧 壓 瘡 ： Brade

7、n評 分 □ 22分BradenQ 評 分 □ 27 分 ADL 評分□ 100 分 墜床/跌倒評分□0 分 墜床/跌倒告知書□ 疼痛：評分□ 0 分（部位 性質 持續(xù)時間 間隔時間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識：口清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：□無□有□失定向力□肌力分級 5 級呼吸系統(tǒng)：

8、 咽充血：□無□有 咽痛：□無□有 咳嗽：□無□有 咳痰：□無□有□哮鳴音□啰音心血管系統(tǒng)： □心悸 □胸痛 □氣急 □胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評估：排尿：□正常 尿頻：□無□有 尿急：□無□有 尿痛：□無□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置導尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 淡黃 性質 正常 夜尿增多：□無 □有消化系統(tǒng)：食欲: □正?！醪徽瘛?/p>

9、增加 惡心：□無□有 嘔吐：□無□有 腹脹：□無□有 腹痛：□無□有 腹瀉：□無□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 □無□有 牙齦腫痛 □無□有 感覺：視力正?！?視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 聽力正?！?聽力下降□（左/右） 失聰□（左/右） 其他 皮膚：□ 正 常

10、□潮紅□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位 程度 簡要病情：患者因“進食后出現(xiàn)呃逆“入院，賁門查電子胃鏡顯示賁門病變伴出血，門診擬”賁門病變伴出血“收入院?；颊呷朐簳r神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血壓三級病史半年，II 型糖尿病病史半年。排尿方式：□留置導尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 淡

11、黃 性質 正常 夜尿增多：□無 □有消化系統(tǒng)：食欲: □正常□不振□增加 惡心：□無□有 嘔吐：□無□有 腹脹：□無□有 腹痛：□無□有 腹瀉：□無□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 □無□有 牙齦腫痛 □無□有 感覺：視力正?！?視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 聽力正?！?聽力下降□（左/右）

12、 失聰□（左/右） 其他 皮膚：□ 正 ?！醭奔t□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位 程度 出院后居住：□與父母 □與配偶 □與子女 □與親屬 □獨居 □社區(qū)醫(yī)院 □養(yǎng)老院 □療養(yǎng)院 □其他出院后照料者：□父母 □配偶 □子女 □親屬 □獨居 □保姆 □社工 □志愿

13、者 □其他補充 責任護士 魯榮榮 上級護士 雷秀英 記錄日期/時問 2015/10/11 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（二） 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（二）護理計劃單（一） 護理計劃單（一）時

14、間 時間 護理問題 護理問題/相關因 相關因素目標 目標 措 施 評價 評價 簽名2015-10-15 焦慮-對手術方面不了解擔心預后相關病人自述能夠對該手術方面有一定的了解1. 指導病人了解有關該疾病的相關知識。2. 向病人講解術前相關知識，消除其緊張顧慮。3. 向病人介紹相關成功病例，增強其戰(zhàn)勝疾病信心?；颊咝g前表現(xiàn)較平靜，對手術有一定的了解。魯榮榮2015-10-25 疼痛-與手術切口.留置引流管有關病人自述不感疼痛或可

15、忍受疼痛。1. 術后遵醫(yī)囑予以止痛劑。2. 指導病人在深呼吸.咳嗽或變化體位時用手或枕頭按壓傷口。3. 妥善固定引流管，避免由于引流管來回移動所引起的疼痛。病人自感疼痛可忍受。 魯榮榮2015-10-26 體液不足的危險-與長期禁食，胃液通過胃管丟失嚴重病人保持正常體液平衡，表現(xiàn)為粘膜濕潤.生命體征平衡。1. 準確記錄患者的出入量。2. 監(jiān)測生命體征，觀察血壓變化。3. 遵醫(yī)囑給以營養(yǎng)，補液支持，保證液體輸入?；颊哐獕浩椒€(wěn)，尿量正常 魯