(作業(yè)3)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)手術(shù)室實(shí)習(xí)

1、 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一） 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評(píng)估單 入院護(hù)理評(píng)估單(一)姓名 史慧 性別 女 年齡 40 床位號(hào) 2305 病歷號(hào) 20160449 民族 漢 國(guó)藉 中國(guó) 地

2、址：杭州書(shū)富春路金色花園 8-2-2202 入科時(shí)間 2016-5-15 入院診斷 1、 子宮肌瘤 2、左側(cè)輸卵管積水？ 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：□醫(yī)保?自費(fèi)聯(lián)系人： 姓名 李俊 與患者關(guān)系 夫妻 聯(lián)系電話 13705713894 患者類型：?普通 □產(chǎn)科□兒科 入院方式：?步行□扶行□輪椅□平車□抱入□其他 衛(wèi)生處置：□沐浴?更衣□剃須□剪指甲□不處理 資料來(lái)源：?

3、病人□ 家屬□ 其他入院介紹：?住院須知□對(duì)癥宣教□飲食□環(huán)境設(shè)施□責(zé)任護(hù)士□責(zé)任醫(yī)生□護(hù)士長(zhǎng)□其他生命體征：T□口□耳□腋 36.7 ℃ P 78 次/分 HR 68 次/分 R 20 次/分 BP 96/62 mmHg SPO2 98 % 體重 48.3 Kg 身高 162 cm 心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合作?是□否 婚姻 已婚 文化水平 高中

4、 宗教信仰 無(wú) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：□完全認(rèn)識(shí) ?部分認(rèn)識(shí) □不認(rèn)識(shí) 是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：□否 ?是 □部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 住院顧慮：?無(wú)□有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個(gè)人重大事件：?無(wú) □有（結(jié)婚/離婚/喪

5、偶/其他 溝通方式：?語(yǔ)言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：?良好 口差 與人交流：?良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲? 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：?無(wú) 口有 吸毒：口無(wú)

6、 口有 過(guò)敏史：無(wú)? 有口（過(guò)敏藥物/物品名稱 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過(guò)手術(shù) 人流 2 次 家屬態(tài)度：?關(guān)心 □ 不關(guān)心 □過(guò)于關(guān)心 □ 無(wú)人照顧 壓 瘡 ： Braden評(píng) 分 □ BradenQ 評(píng) 分 □ ADL 評(píng)分□

7、 墜床/跌倒評(píng)分□ 墜床/跌倒告知書(shū)□ 疼痛：評(píng)分□（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：?清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：□無(wú)□有□失定向力□肌力分級(jí)呼吸系統(tǒng)： 咽充血：?無(wú)□有 咽痛：?無(wú)□有 咳嗽：?無(wú)□有 咳痰：?無(wú)□有□哮鳴音□啰音心血管系統(tǒng)： □心悸 □胸

8、痛 □氣急 □胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：?正常 尿頻：□無(wú)□有 尿急：□無(wú)□有 尿痛：□無(wú)□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置導(dǎo)尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 性質(zhì) 夜尿增多：□無(wú) □有消化系統(tǒng)：食欲: ?正?！醪徽瘛踉黾?惡心：□無(wú)□有 嘔吐：□無(wú)□有 腹脹：□無(wú)□有 腹痛：□無(wú)□有 腹瀉：□無(wú)□有( 次/日)

9、 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 ?無(wú)□有 牙齦腫痛 □無(wú)□有 感覺(jué)：視力正常? 視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 聽(tīng)力正?！?聽(tīng)力下降□（左/右） 失聰□（左/右） 其他 皮膚：?正 ?！醭奔t□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位

10、 程度 出院后居住：□與父母 ?與配偶 □與子女 □與親屬 □獨(dú)居 □社區(qū)醫(yī)院 □養(yǎng)老院 □療養(yǎng)院 □其他出院后照料者：□父母 ?配偶 □子女 □親屬 □獨(dú)居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他補(bǔ)充 責(zé)任護(hù)士 徐媛 上級(jí)護(hù)士 陳

11、麗麗 記錄日期/時(shí)問(wèn) 2016-05-16 簡(jiǎn)要病情：平素月經(jīng)規(guī)律，周期 25 天，經(jīng)期 2 天，量少，無(wú)痛經(jīng)。LMP：2015-05-07，平素月經(jīng)周期及經(jīng)期無(wú)明顯改變，無(wú)不規(guī)則引道流血，10 年前體檢 B 超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，定期復(fù)查，未予以特殊處理，20 天來(lái)我院就診，我院 B 超示子宮底后壁肌層見(jiàn)一大小約 77*58*68mm 低回聲團(tuán)，向漿膜外突出，左側(cè)附件輸卵管積水考慮，平素?zé)o白帶增多，無(wú)腹痛、腰酸及尿頻尿

12、急癥狀，無(wú)肛門墜脹感，因現(xiàn)有要求，遂入我院。責(zé)任護(hù)士 王芳 上級(jí)護(hù)士 顧月杰 記錄日期/時(shí)問(wèn) 2016-5-24 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二） 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（一） 護(hù)理計(jì)劃單（一）時(shí)間 時(shí)間 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理問(wèn)題/相關(guān)因素 相關(guān)因素 目標(biāo) 目標(biāo) 措 施 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià) 簽 名2016-5-16 陰道出血 嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察有無(wú)面