(作業(yè)3)臨床畢業(yè)實習手術室實習

1、 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（一） 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（一）入院護理評估單 入院護理評估單(一)姓名 史慧 性別 女 年齡 40 床位號 2305 病歷號 20160449 民族 漢 國藉 中國 地

2、址：杭州書富春路金色花園 8-2-2202 入科時間 2016-5-15 入院診斷 1、 子宮肌瘤 2、左側輸卵管積水？ 醫(yī)療費用支付方式：□醫(yī)保?自費聯(lián)系人： 姓名 李俊 與患者關系 夫妻 聯(lián)系電話 13705713894 患者類型：?普通 □產科□兒科 入院方式：?步行□扶行□輪椅□平車□抱入□其他 衛(wèi)生處置：□沐浴?更衣□剃須□剪指甲□不處理 資料來源：?

3、病人□ 家屬□ 其他入院介紹：?住院須知□對癥宣教□飲食□環(huán)境設施□責任護士□責任醫(yī)生□護士長□其他生命體征：T□口□耳□腋 36.7 ℃ P 78 次/分 HR 68 次/分 R 20 次/分 BP 96/62 mmHg SPO2 98 % 體重 48.3 Kg 身高 162 cm 心理社會精神評估：平靜/合作?是□否 婚姻 已婚 文化水平 高中

4、 宗教信仰 無 對疾病認識：□完全認識 ?部分認識 □不認識 是否接受醫(yī)護計劃健康指導：□否 ?是 □部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 住院顧慮：?無□有（經濟方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個人重大事件：?無 □有（結婚/離婚/喪

5、偶/其他 溝通方式：?語言 口文字 口手勢 表達與理解能力：?良好 口差 與人交流：?良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲? 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：?無 口有 吸毒：口無

6、 口有 過敏史：無? 有口（過敏藥物/物品名稱 過敏反應表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術 人流 2 次 家屬態(tài)度：?關心 □ 不關心 □過于關心 □ 無人照顧 壓 瘡 ： Braden評 分 □ BradenQ 評 分 □ ADL 評分□

7、 墜床/跌倒評分□ 墜床/跌倒告知書□ 疼痛：評分□（部位 性質 持續(xù)時間 間隔時間 其他： 神經系統(tǒng)：意識：?清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：□無□有□失定向力□肌力分級呼吸系統(tǒng)： 咽充血：?無□有 咽痛：?無□有 咳嗽：?無□有 咳痰：?無□有□哮鳴音□啰音心血管系統(tǒng)： □心悸 □胸

8、痛 □氣急 □胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評估：排尿：?正常 尿頻：□無□有 尿急：□無□有 尿痛：□無□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置導尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 性質 夜尿增多：□無 □有消化系統(tǒng)：食欲: ?正?！醪徽瘛踉黾?惡心：□無□有 嘔吐：□無□有 腹脹：□無□有 腹痛：□無□有 腹瀉：□無□有( 次/日)

9、 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 ?無□有 牙齦腫痛 □無□有 感覺：視力正常? 視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 聽力正常□ 聽力下降□（左/右） 失聰□（左/右） 其他 皮膚：?正 ?！醭奔t□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位

10、 程度 出院后居?。骸跖c父母 ?與配偶 □與子女 □與親屬 □獨居 □社區(qū)醫(yī)院 □養(yǎng)老院 □療養(yǎng)院 □其他出院后照料者：□父母 ?配偶 □子女 □親屬 □獨居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他補充 責任護士 徐媛 上級護士 陳

11、麗麗 記錄日期/時問 2016-05-16 簡要病情：平素月經規(guī)律，周期 25 天，經期 2 天，量少，無痛經。LMP：2015-05-07，平素月經周期及經期無明顯改變，無不規(guī)則引道流血，10 年前體檢 B 超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，定期復查，未予以特殊處理，20 天來我院就診，我院 B 超示子宮底后壁肌層見一大小約 77*58*68mm 低回聲團，向漿膜外突出，左側附件輸卵管積水考慮，平素無白帶增多，無腹痛、腰酸及尿頻尿

12、急癥狀，無肛門墜脹感，因現(xiàn)有要求，遂入我院。責任護士 王芳 上級護士 顧月杰 記錄日期/時問 2016-5-24 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（二） 普通臨床科室（內、外、婦、兒）護理病歷（二）護理計劃單（一） 護理計劃單（一）時間 時間 護理問題 護理問題/相關因素 相關因素 目標 目標 措 施 評價 評價 簽 名2016-5-16 陰道出血 嚴密觀察生命體征變化，觀察有無面