(作業(yè)2)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí) (自動(dòng)保存的)

1、 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一） 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評(píng)估單 入院護(hù)理評(píng)估單(一)姓名 陶紫嫣 性別女 年齡 4 歲 床位號(hào) 2019 病歷號(hào) 60028836 民族 漢 國(guó)藉 中國(guó) 地址 德清縣武康鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)

2、林溪街 778 號(hào) 入科時(shí)間 2015.9.25 入院診斷 急性支氣管肺炎 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：?醫(yī)保□自費(fèi)聯(lián)系人： 姓名 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 患者類型：□普通 □產(chǎn)科?兒科 入院方式：?步行□扶行□輪椅□平車□抱入□其他 衛(wèi)生處置：□沐浴□更衣□剃須?剪指甲□不處理 資料來(lái)源：□病人? 家屬□ 其他入院介紹：?住院須知?對(duì)癥宣教?飲食?環(huán)境設(shè)施?責(zé)任護(hù)士?責(zé)任醫(yī)

3、生?護(hù)士長(zhǎng)□其他生命體征：T□口?□耳□腋 36.3 ℃ P 106 次/分 HR 106 次/分 R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 體重 16 Kg 身高 未測(cè) cm 心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合作?是□否 婚姻 否 文化水平 幼兒園 宗教信仰 無(wú) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：□完全認(rèn)識(shí) ?部分認(rèn)識(shí) □不認(rèn)識(shí) 是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：□否 ?是 □部

4、分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 平穩(wěn) 住院顧慮：?無(wú)□有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個(gè)人重大事件：?無(wú) □有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他 溝通方式：?口語(yǔ)言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：?良好 口差 與人

5、交流：?良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲? 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：?無(wú) 口有 吸毒：?無(wú) 口有 過(guò)敏史：無(wú)? 有口（過(guò)敏藥物/物品名稱 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病

6、 曾做過(guò)手術(shù) 家屬態(tài)度：?關(guān)心 □ 不關(guān)心 □過(guò)于關(guān)心 □ 無(wú)人照顧 壓 瘡 ： Braden評(píng) 分24 BradenQ 評(píng) 分28 ADL 評(píng)分 90 墜床/跌倒評(píng)分 11 墜床/跌倒告知書? 疼痛：評(píng)分 0 （部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間

7、 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：?清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：?無(wú)□有□失定向力□肌力分級(jí)呼吸系統(tǒng)： 咽充血：?無(wú)□有 咽痛：?無(wú)□有 咳嗽：□無(wú)?有 咳痰：□無(wú)?有□哮鳴音□啰音心血管系統(tǒng)： □心悸 □胸痛 □氣急 ?胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：?正常 尿頻：□無(wú)□有 尿急：?無(wú)□有 尿痛：?無(wú)□有 □失禁 其他 排尿

8、方式：□留置導(dǎo)尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì) 清 夜尿增多：?無(wú) □有消化系統(tǒng)：食欲: ?正?！醪徽瘛踉黾?惡心：?無(wú)□有 嘔吐：?無(wú)□有 腹脹：?無(wú)□有 腹痛：?無(wú)□有 腹瀉：?無(wú)□有( 次/日) 排便：?正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 ?無(wú)□有 牙齦腫痛 ?無(wú)□有 感覺：視力正常? 視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他

9、 聽力正常? 聽力下降□（左/右） 失聰□（左/右） 其他 皮膚：?正 常□潮紅□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位 程度 出院后居?。?與父母 □與配偶 □與子女 □與親屬 □獨(dú)居 □社區(qū)醫(yī)院 □養(yǎng)老院 □療養(yǎng)院 □其他出院后照料者：?父母 □配偶 □子

10、女 □親屬 □獨(dú)居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他補(bǔ)充 責(zé)任護(hù)士 鄭蓀琳 上級(jí)護(hù)士 干園園 記錄日期/時(shí)問(wèn) 2015/9/25 16：37 簡(jiǎn)要病情：患兒，女，3 歲 11 個(gè)月，因“咳嗽兩周”擬“急性支氣管肺炎、左側(cè)支氣管擴(kuò)張”收住入院

11、?；純壕窈茫嫔?，咳嗽不多，有痰不易咳出，服軟，胃納一般，無(wú)惡心嘔吐，尿量中，肢端溫。普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二） 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（一） 護(hù)理計(jì)劃單（一）時(shí)間 時(shí)間 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理問(wèn)題/相關(guān)因素 相關(guān)因素 目標(biāo) 目標(biāo) 措 施 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià) 簽名 簽名9.25-9.29 氣體交換功能受損/與炎癥呼吸膜增厚有關(guān)逐漸減緩呼吸困難，使患兒呼吸順暢保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；

12、使患兒安靜；患兒半臥位；按照患兒需要給氧；食用易消化富含營(yíng)養(yǎng)食物，耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳；遵醫(yī)囑使用抗生 素；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)口腔護(hù)理，多飲水，監(jiān)測(cè)體溫變化，維持正常體溫；密切觀察呼吸、心 率、面色等情況，發(fā)現(xiàn)變化積極處理。經(jīng)治療及護(hù)理，患兒咳嗽減少李展展9.25-9.29 清理呼吸道無(wú)效/與炎癥使分泌物增多、粘稠及咳嗽無(wú)力有關(guān)排出痰液，使患兒呼吸順暢遵醫(yī)囑予化痰藥物霧化吸入、靜脈輸注化痰藥物,霧化后吸痰；并予 q2h 翻身拍背，鼓勵(lì)有

13、效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。經(jīng)治療及護(hù)理，咳痰好轉(zhuǎn)李展展9.25-9.29 合作性問(wèn)題/患兒年紀(jì)尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護(hù)理措施動(dòng)作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語(yǔ)告知其為何霧化吸痰、打針、拍背等；操作時(shí)適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動(dòng)畫片等?；純阂缽男蕴岣?李展展9.25-9.29 舒適度降低/患兒咳嗽引起機(jī)體不舒適有關(guān)增加患兒舒適度