醫(yī)院知情同意書-抗結(jié)核治療知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-抗結(jié)核治療知情同意書 抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名 患者姓名 性別年齡病歷號 性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行 治療。結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時，應(yīng)及時采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時機(jī)。有時病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時，可

2、采取試驗性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險和對策： 治療潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：l 我

3、授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年 月 日