神經(jīng)內科?？萍膊》旨壸o理標準解讀

1、 專科疾病分級護理標準神經(jīng)內科2015 年 6 月 第 3 次修訂- - 2 - - 2第一節(jié) 第一節(jié) 缺血性腦血管疾病分級護理標準 缺血性腦血管疾病分級護理標準（腦梗塞 （腦梗塞/腦血栓 腦血栓/TIA/ /TIA/椎基底動脈供血不足 椎基底動脈供血不足/腦供血不足） 腦供血不足）【特級護理】一、分級依據(jù) 1．維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者2． 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的

2、患者。二、觀察要點1.嚴密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。2.觀察有無呼吸困難。3.觀察瞳孔變化情況及意識狀態(tài)。4.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。5. 觀察各種管路的引流情況。三、護理措施1.24 小時專人護理，建立特級護理記錄單，根據(jù)病情進行評估，制定護理計劃，隨時記錄。2.每 15 分鐘~30 分鐘監(jiān)測生命體征一次，取下活動性假牙，牙齒松動有脫落可能的患者，請口腔科查看后拔除松動牙齒，防護誤吸發(fā)生。長時間進行血壓監(jiān)測的

3、患者，24 小時更換一次測壓手臂，血壓袖帶內墊薄毛巾或紗布，保護測壓手臂皮膚。3.嚴密觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)雙側瞳孔散大或縮小或一大一小，應立即準備好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。 4.患者若收縮壓高于 160mmHg，低于 100 mmHg，應立即報告醫(yī)生給予處理。5.患者嘔吐物或排泄物內發(fā)現(xiàn)有紅褐色物質時，應留取化驗標本，告知醫(yī)生并送檢。6.高熱患者實行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋下及大動脈搏動處，或使用降溫貼，