分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀 ----護(hù)理分級(jí),阜陽市第七人民醫(yī)院 王靜2015.1.5,背 景,分級(jí)護(hù)理制度創(chuàng)立于解放初期1954年創(chuàng)造性地提出了根據(jù)病人病情分輕、重、?！叭?jí)護(hù)理”的分級(jí)護(hù)理制度的初始。這一制度試行后，患者安全及護(hù)理質(zhì)量得以提高，并有利于人力的合理安排。,2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院護(hù)理分級(jí)指導(dǎo)原則（試行）》將4個(gè)護(hù)理級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn)中提出依據(jù)疾病的輕重急緩和患者的自理能

2、力，將患者的自理能力首次作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一，但如何確定患者自理能力，則沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所在通過大量的臨床調(diào)研后，結(jié)合中國國情，重點(diǎn)探討了病人自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，將病情等級(jí)與病人自理能力的等級(jí)綜合衡量確定病人的護(hù)理級(jí)別，由此提出制定新的護(hù)理《分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》,,本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》制定。 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。 本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院

3、管理研究所、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、北 京大學(xué)第三醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。,重要意義,它是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度，分級(jí)護(hù)理明確了各級(jí)護(hù)理級(jí)別的綜合依據(jù)與臨床護(hù)理要求，是護(hù)理人員依法實(shí)施護(hù)理的依據(jù)。它不僅能客觀界定患

4、者病情的輕重緩急與自理能力以及對(duì)護(hù)理的不同要求，它同時(shí)也能反映護(hù)理工作的責(zé)任、技能、風(fēng)險(xiǎn)與量的多少。,它不僅對(duì)臨床護(hù)理及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用，同時(shí)它也是依據(jù)護(hù)理工作量，合理安排人力資源的重要依據(jù)。這對(duì)保障患者安全，科學(xué)的護(hù)士崗位管理都有重要意義，也同樣是保障與持續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵提高的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。,護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)條款解讀,1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院、其它類別醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)可參照執(zhí)行。解釋:1）各級(jí)綜合醫(yī)院-----包括一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)-----包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照執(zhí)行。,2.術(shù)語和定義2.1護(hù)理分級(jí)患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+處

6、理能力。2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面。 如：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理.如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理。,2.2自理能力在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(dòng)人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我保護(hù)2）“生存環(huán)境”■疾病對(duì)患

7、者日常自理能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存?！觥搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗漱等日常生活活動(dòng)中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)環(huán)境有一定困難。,2.4 Barthel指數(shù) 對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0—100,3.護(hù)理分

8、級(jí)3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。解釋：此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。,3.2分級(jí)方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。解釋：1）以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制定首先

9、由醫(yī)生確定病情等級(jí)：無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者?！?3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。,3.2.3根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí),解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1)前提是必須結(jié)合患者病情和（或）自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”。■無時(shí)間、頻率的限

10、定（貫穿于住院期間）■病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和(或)自理能力對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)—手術(shù)后,3.3分級(jí)依據(jù)3.3.1.符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理。a) 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c）各種復(fù)雜或大

11、手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。,,? 患者劉XX 男 69歲 入院日期2014-5-9 11：30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5--V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示c

12、TnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”? 醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等,案例 1,根據(jù)患者病情： 1）“病危”

13、2）隨時(shí)突變 3）急救治療及監(jiān)護(hù) “特級(jí)護(hù)理” 自理能力“重度依賴” 病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí),,,3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理： a) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； b) 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； d) 自理能力重度依賴的患者。,解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特

14、級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)：維持生命、隨時(shí)搶救，危重、隨時(shí)變化并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，大或復(fù)雜、嚴(yán)重的患者）；此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求3）d）在無病情影響下，自理能力等級(jí)重度依賴成為確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù),2014-5-9 當(dāng)日下午16：30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)

15、護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天），該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！?案例1—續(xù),綜合病人狀況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。級(jí)別調(diào)整：“Ⅰ級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)

16、”標(biāo)準(zhǔn)： a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 b) 隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者自理能力45分：“中度依賴”,,患者陶XX 男 93歲 入院日期2014-4-27 9：15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時(shí)【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計(jì)算力時(shí)間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對(duì)答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)

17、食稀飯后出現(xiàn)面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對(duì)癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎 阿爾茨海默病 患者無疑入院時(shí)病情等級(jí)和/或自理能力均符合一級(jí)護(hù)理,案例 2,2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等

18、治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療?；颊卟∏榉€(wěn)定但自理能力等級(jí)0分符合“一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中d)自理能力重度依賴的患者。,案例 3,患者林XX 女 58歲 入院日期2014-5-26 14：20【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者早晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急診。經(jīng)CT檢查確診為“右下肢股

19、骨頸粗隆骨折”。11：30分急診行“全麻下行股骨頸術(shù)”（PFNA）【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術(shù)室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負(fù)壓引流少量血性液體。患者無明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無其它陽性體征……。,綜合病人狀況（術(shù)后8天）：1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口無滲出、無感染 符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中的c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格

20、臥床的患者d) 自理能力重度依賴者2）自理能力重度依賴,從上述案例不難看出，患者病情幾乎都處于危重狀態(tài),因病情導(dǎo)致患者日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供日常照護(hù)，而更需要是提供符合疾病現(xiàn)狀的、個(gè)體需求的、有針對(duì)性的、不同的護(hù)理服務(wù)全過程。因此，在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段、不同方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理，離不開適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體每一個(gè)變化過程的客觀評(píng)估，從

21、而采取不同的護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)估作為分級(jí)的依據(jù)。,,,3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理： a) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； b) 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； c) 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病

22、情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)腹瀉等）3）a）b）“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)護(hù)理后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)的前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù),? 2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯示B

23、P116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（＜10）? 醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。,,案例1—再續(xù),綜合患者情況：1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未

24、完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級(jí)護(hù)理”符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a）、b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴,,3.3.4 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理解釋： 1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)” 2）“且”—“同時(shí)”或“包括”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如

25、待甲狀腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）,,4、自理能力分級(jí)4.1 分級(jí)依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)4.2 分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí) （見表1）

26、,,表1 自理能力分級(jí),自理能力分級(jí),,5、實(shí)施要求5.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)1、在充分依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理技術(shù)操作指南》等國家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下,建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度2、必須依據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估而制定的護(hù)理級(jí)別實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理3、真正實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理,,如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持

27、、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、專科護(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者的各種指導(dǎo)不同） 同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同。 所以，理解與實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具與方法，為不同的患者提供

28、有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù),5.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士1、新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與實(shí)施與目前護(hù)理人員的現(xiàn)狀不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護(hù)理人員數(shù)量不足是否可降低護(hù)理級(jí)別的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)？）顯然不符，因?yàn)榛颊卟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)、而醫(yī)療護(hù)理的宗旨與目標(biāo)就是有計(jì)劃、有針對(duì)性的為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程（如同醫(yī)療資源匱乏時(shí)不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源2、護(hù)理分級(jí)間接的反映

29、了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力，包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配的重要依據(jù),Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表,表A.1 Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表,進(jìn)食： 指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)

30、食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括置管喂食、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴,Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則,洗澡：5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

31、5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助 1）指在具備洗澡環(huán)境條件下完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣） 2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）,,穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人 部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者

32、精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）,大便控制：10分：可控制大便 5分：偶爾失控，或需他人提示 0分: 完全失控小便控制：10分：可控制小便 5分: 偶爾失控，或需他人提示 0分：完全失控，或留置尿管,“失控”：1、排除嬰幼兒2、完全失控：常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控3、偶爾失控：多見年齡、性

33、別對(duì)生理功能影響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控,如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移：15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動(dòng)，其中包括仰臥、起立、移動(dòng)、坐下全過程,,平地行

34、走：15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分：完全依賴他人“長度”：（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動(dòng)耐受度描述可以反映出患者的疾病程度,上下樓梯:10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人,A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生

35、更多的從患者病情角度考慮,缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級(jí)別與患者實(shí)際狀況難以吻合B）由護(hù)士決定：由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供患者的

36、自理能力評(píng)估結(jié)果后,再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級(jí)別）,,問題與對(duì)策一：護(hù)理級(jí)別由誰來制定？,問題與對(duì)策二：如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則？,1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表:建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中、大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能

37、力等級(jí)。 事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。,b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)、手術(shù)后無明顯活動(dòng)功能影響的、即將出院患者，基本上可以忽略自理能力評(píng)估的過程，并可直接顯示自理能力等級(jí)C）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)，級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感受與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力d）

38、病情穩(wěn)定的特殊群體患者，其自理能力是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)（如：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”條款---自理能力重度依賴的患者；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）,問題與對(duì)策三：如何實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？,1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況2、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑前不僅要重點(diǎn)考慮患者的病情，同時(shí)應(yīng)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí)3、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者自理