神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑

1、<p>　　肂葿袁羂莁葿薁螅芇蒈蚃羈膃薇螆?bào)菜B蒅罿羅薅薈螂莄薄螀肇芀薃袂袀膆薃薂肆肂薂蚄袈莀薁螇肄芆蝕衿袇膂蠆蕿肂肈芆蟻裊肄芅袃膀莃芄薃羃艿芃蚅腿膅節(jié)螇羂肁芁袀螄荿莀蕿羀芅莀螞螃膁荿襖羈膇莈薄袁肅莇蚆肆莂莆螈衿羋蒞袁肅膄蒞薀袇肀蒄蚃肅羆蒃螅袆芄蒂蒅肁芀蒁蚇羄膆蒀蝿膀肂葿袁羂莁葿薁螅芇蒈蚃羈膃薇螆?bào)菜B蒅罿羅薅薈螂莄薄螀肇芀薃袂袀膆薃薂肆肂薂蚄袈莀薁螇肄芆蝕衿袇膂蠆蕿肂肈芆蟻裊肄芅袃膀莃芄薃羃艿芃蚅腿膅節(jié)螇羂肁芁袀螄荿莀蕿羀芅

2、莀螞螃膁荿襖羈膇莈薄袁肅莇蚆肆莂莆螈衿羋蒞袁肅膄蒞薀袇肀蒄蚃肅羆蒃螅袆芄蒂蒅肁芀蒁蚇羄膆蒀蝿膀肂葿袁羂莁葿薁螅芇蒈蚃羈膃薇螆?bào)菜B蒅罿羅薅薈螂莄薄螀肇芀薃袂袀膆薃薂肆肂薂蚄袈莀薁螇肄芆蝕衿袇膂蠆蕿肂肈芆蟻裊肄芅袃膀莃芄薃羃艿芃蚅腿膅節(jié)螇羂肁芁袀螄荿莀蕿羀芅莀螞螃膁荿襖羈膇莈薄袁肅莇蚆肆莂莆螈衿羋蒞袁肅膄蒞薀袇肀蒄蚃肅羆蒃螅袆芄蒂蒅肁芀蒁蚇羄膆蒀蝿膀肂葿袁羂莁葿薁螅芇蒈蚃羈膃薇螆?bào)菜B蒅罿羅薅薈螂莄薄螀肇芀薃袂袀膆薃薂肆肂薂蚄袈莀薁螇肄芆

3、蝕衿袇膂蠆蕿肂肈芆蟻裊肄芅袃膀莃芄薃羃艿芃蚅腿膅節(jié)螇羂肁芁袀螄荿莀蕿羀芅莀螞螃膁荿襖羈膇莈薄袁肅莇蚆肆莂莆螈衿羋蒞袁肅膄蒞薀袇肀蒄蚃肅羆蒃螅袆</p><p>　　莃螀蝿芃艿莆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄荿蒄袆艿蒞蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂葿羅腿羋薈蚄羈膄薈螆膇蒂薇罿羀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅薂蚅節(jié)莁螞螇肅芇蟻袀芀膃蝕肂肅薂蠆螂羆蒈蚈襖膁莃蚇羆羄艿蚆蚆腿膅螆?bào)⒘\蒄螅袁膈莀螄羃羈芆螃螞膆節(jié)螂裊聿薁螁羇芄蕆螀

4、聿肇莃螀蝿芃艿莆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄荿蒄袆艿蒞蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂葿羅腿羋薈蚄羈膄薈螆膇蒂薇罿羀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅薂蚅節(jié)莁螞螇肅芇蟻袀芀膃蝕肂肅薂蠆螂羆蒈蚈襖膁莃蚇羆羄艿蚆蚆腿膅螆?bào)⒘\蒄螅袁膈莀螄羃羈芆螃螞膆節(jié)螂裊聿薁螁羇芄蕆螀聿肇莃螀蝿芃艿莆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄荿蒄袆艿蒞蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂葿羅腿羋薈蚄羈膄薈螆膇蒂薇罿羀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅薂蚅節(jié)莁螞螇肅芇蟻袀芀膃蝕肂肅薂蠆螂羆蒈蚈

5、襖膁莃蚇羆羄艿蚆蚆腿膅螆?bào)⒘\蒄螅袁膈莀螄羃羈芆螃螞膆節(jié)螂裊聿薁螁羇芄蕆螀聿肇莃螀蝿芃艿莆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄荿蒄袆艿蒞蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂葿羅腿羋薈蚄羈膄薈螆膇蒂薇罿羀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅薂蚅節(jié)莁螞螇肅芇蟻袀芀膃蝕肂肅薂蠆螂羆蒈蚈襖膁莃蚇羆羄艿蚆蚆腿膅螆?bào)⒘\蒄螅袁膈莀螄羃羈芆螃螞膆</p><p>　　神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑</p><p>　　短暫性腦缺血發(fā)作臨床

6、路徑</p><p><b>　　（2009年版）</b></p><p>　　一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程</p><p><b>　　（一）適用對(duì)象。</b></p><p>　　第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（IC

7、D-10：G45.1） </p><p><b>　?。ǘ┰\斷依據(jù)。</b></p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）</p><p>　　1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。</p><p>　　2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，

8、但可反復(fù)發(fā)作。</p><p>　　3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。</p><p>　?。ㄈ┲委煼桨傅倪x擇。</p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） </p><p>　　1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。</p><p>　　2.抗血小板聚集治療。&l

9、t;/p><p>　　3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。</p><p>　　4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。</p><p>　　5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。</p><p>　?。ㄋ模?biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。</p><p>　　（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　1

10、. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。</p><p>　　2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。</p><p>　?。┳≡汉蟮臋z查項(xiàng)目。</p><p>　　1.必需檢查的項(xiàng)目：&

11、lt;/p><p>　?。?）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；</p><p>　?。?）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；</p><p>　?。?）胸片、心電圖； </p><p>　?。?）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。<

12、/p><p>　　2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。</p><p><b>　　（七）選擇用藥。</b></p><p>　　1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。</p><p

13、>　　2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。</p><p>　　3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。</p><p><b>　?。ò耍┏鲈簶?biāo)準(zhǔn)。</b></p><p><b>　　1.患者病情穩(wěn)定。</b></p><p>　　2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。</p>&

14、lt;p>　?。ň牛┳儺惣霸蚍治?。</p><p>　　1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。</p><p>　　2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。</p><p>　　3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增

15、加住院費(fèi)用。</p><p>　　4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。</p><p>　　5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。</p><p><b>　　腦出血臨床路徑</b></p><p><b>　?。?009年版）</b&

16、gt;</p><p>　　一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程</p><p><b>　　（一）適用對(duì)象。</b></p><p>　　第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）</p><p><b>　?。ǘ┰\斷依據(jù)。</b></p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病

17、學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）</p><p>　　1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。</p><p>　　2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。</p><p>　　（三）選擇治療方案的依據(jù)。</p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） </p&

18、gt;<p>　　1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。</p><p><b>　　2.控制血壓。</b></p><p>　　3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。</p><p><b>　　4.控制體溫。</b></p><p><b>　　5.防治癲癇。

19、</b></p><p>　　6.必要時(shí)外科手術(shù)。</p><p><b>　　7.早期康復(fù)治療。</b></p><p>　?。ㄋ模┡R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。</p><p>　?。ㄎ澹┻M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。&

20、lt;/p><p>　　2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。</p><p>　?。┳≡汉髾z查的項(xiàng)目。</p><p>　　1.必需檢查的項(xiàng)目：</p><p>　?。?）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；</p><p>　?。?）肝腎功能、電解質(zhì)、血

21、糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；</p><p>　?。?）頭顱CT 、胸片、心電圖。</p><p>　　2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。</p><p><b>　　（七）選擇用藥。</b></p>

22、<p>　　1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。</p><p>　　2.降壓藥物：按照《中國(guó)腦血管病防治指南》執(zhí)行。</p><p>　　3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。</p><p><b>　　4.緩瀉藥。</b></p><p>　　5.糾正水

23、、電解質(zhì)紊亂藥物。</p><p>　　6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。</p><p>　?。ò耍┍O(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。</p><p><b>　　1.生命體征監(jiān)測(cè)。</b></p><p>　　2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。</p>&

24、lt;p><b>　　（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。</b></p><p><b>　　1.患者病情穩(wěn)定。</b></p><p>　　2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。</p><p>　?。ㄊ┳儺惣霸蚍治?。</p><p>　　1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。</p&g

25、t;<p>　　2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。</p><p>　　3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。</p><p>　　4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。</p><p>　　吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑&l

26、t;/p><p><b>　?。?009年版）</b></p><p>　　一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程</p><p><b>　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象。</b></p><p>　　第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）</p><p><b>

27、;　　（二）診斷依據(jù)。</b></p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） </p><p>　　1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無(wú)感染史。</p><p>　　2.臨床表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺(jué)障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。&l

28、t;/p><p>　　3.腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。</p><p>　　4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。</p><p>　?。ㄈ┲委煼桨傅倪x擇。</p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） </p><p>　　1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。 </p

29、><p><b>　　2.血漿置換。</b></p><p>　　3.皮質(zhì)類固醇激素。</p><p><b>　　4.抗菌藥物。</b></p><p><b>　　5.輔助呼吸。</b></p><p>　　6.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。</p>

30、<p><b>　　7.康復(fù)治療。</b></p><p>　?。ㄋ模?biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。</p><p>　?。ㄎ澹┻M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。</p><p>　　2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也

31、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。</p><p>　　（六）住院期間檢查項(xiàng)目。</p><p>　　1.必需的檢查項(xiàng)目：</p><p>　　（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；</p><p>　　（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；<

32、/p><p>　?。?）心電圖、胸片；</p><p>　　（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；</p><p>　?。?）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。</p><p>　　2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測(cè)。</p><p><b>　?。ㄆ撸┻x擇用藥。&l

33、t;/b></p><p>　　1.免疫球蛋白靜脈滴注。</p><p><b>　　2.血漿置換。</b></p><p>　　3.大劑量甲基潑尼松沖擊。 </p><p>　　4.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。</p><p><b>　　（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 </b>

34、;</p><p>　　1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。</p><p>　　2.治療2周病情平穩(wěn)。</p><p>　　3.并發(fā)癥得到有效控制。</p><p>　?。ň牛┳儺惣霸蚍治觥?lt;/p><p>　　1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。<

35、;/p><p>　　2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。</p><p><b>　　多發(fā)性硬化臨床路徑</b></p><p><b>　?。?009年版）</b></p><p>　　一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程</p><p>

36、<b>　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象。</b></p><p>　　第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G35 01）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）</p><p><b>　?。ǘ┰\斷依據(jù)。</b></p><p>　　根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病

37、學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）</p><p>　　1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。</p><p>　　2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常。</p><p>

38、　　3.綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。</p><p>　?。ㄈ┻x擇治療方案的依據(jù)。</p><p>　　根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）</p><p>　　1.多發(fā)性硬化診斷明確。</p><

39、;p>　　2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。</p><p>　　3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。</p><p>　　（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。</p><p>　?。ㄎ澹┻M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　1.第一診斷必須符合ICD-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼。</p><p>　　2.當(dāng)

40、患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。</p><p>　?。┳≡浩陂g的檢查項(xiàng)目。</p><p>　　1.必需的檢查項(xiàng)目：</p><p>　?。?）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；</p><p>　　（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺

41、功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；</p><p>　?。?）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；</p><p>　　（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；</p><p>　　（5）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；</p><p>　?。?）EDSS評(píng)分。</p>

42、<p>　　2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。</p><p><b>　　（七）藥物選擇。</b></p><p>　　1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。</p><p>　　2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。</p><p

43、>　　3.有條件者可聯(lián)用干擾素。</p><p>　　4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。</p><p>　?。ò耍┛祻?fù)治療日為入院后第2天。</p><p>　　1.康復(fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。</p><p>　　2.每天治療1次直至出院。</p><p><b>

44、;　?。ň牛┏鲈簶?biāo)準(zhǔn)。</b></p><p><b>　　1.病人病情改善。</b></p><p>　　2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。</p><p>　　3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。</p><p>　?。ㄊ┳儺惣霸蚍治觥?lt;/p><p>　　1.對(duì)于延髓或高頸段脫

45、髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。</p><p>　　2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。</p><p>　　3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。</p><p><b>　　癲癇臨床路徑<

46、/b></p><p><b>　?。?009年版）</b></p><p>　　一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程</p><p><b>　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象。</b></p><p>　　第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作</p><p&g

47、t;<b>　?。ǘ┰\斷依據(jù)。</b></p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） </p><p>　　1.臨床上至少發(fā)作一次以上。</p><p>　　2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。</p><p>　　3.伴隨社會(huì)和心理等方面問(wèn)題。<

48、;/p><p>　　4.腦電圖和或影像學(xué)改變。</p><p>　?。ㄈ┲委煼桨傅倪x擇。</p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）</p><p><b>　　1.藥物治療。</b></p><p>　　2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)神經(jīng)

49、外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療。</p><p>　　（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。</p><p>　?。ㄎ澹┻M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。</p><p>　　2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。</p

50、><p>　?。┳≡汉笏匦璧臋z查項(xiàng)目：</p><p>　　1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； </p><p>　　2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； </p><p>　　3.腦電圖，心電圖；</p><p>　　4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；&l

51、t;/p><p>　　5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。</p><p><b>　?。ㄆ撸┧幬镞x擇。</b></p><p>　　1.常用口服抗癲癇藥物：</p><p>　?。?）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；</p><p>　?。?）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯

52、、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。</p><p>　　2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。</p><p>　　3.藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等。</p><p>　　（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡

53、酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。</p><p>　?。?）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。</p><p>　　（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。</p><p>　?。?）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量。</p><p>　?。?）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、

54、拉莫三嗪等藥物。</p><p>　?。?）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用葉酸5mg。</p><p>　　（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。</p><p>　?。?）兒童患者：按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。</p><p><b>　?。ò耍┏鲈簶?biāo)準(zhǔn)。 </

55、b></p><p>　　1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。</p><p>　　2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。</p><p>　?。ň牛┳儺惣霸蚍治觥?lt;/p><p>　　1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。</p><p>　　2

56、.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。</p><p><b>　　重癥肌無(wú)力臨床路徑</b></p><p><b>　　（2009年版）</b></p><p>　　一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程</p><p><b>　　（一）適用對(duì)象。</b>

57、;</p><p>　　第一診斷為重癥肌無(wú)力（ICD-10：G70.0）</p><p><b>　?。ǘ┰\斷依據(jù)。</b></p><p>　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）</p><p>　　1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力，即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重

58、”。</p><p>　　2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上，高頻無(wú)遞增；血清AChR抗體陽(yáng)性或陰性。</p><p>　　3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮型。</p><p>　　（三）治療方案的選擇。</p><p>

59、　　根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）</p><p>　　1.膽堿酯酶抑制劑。 </p><p>　　2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無(wú)力均適用。</p><p>　　3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。</p><p>　　4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重

60、癥肌無(wú)力輔助治療。</p><p>　　5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。</p><p>　　6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。</p><p>　?。ㄋ模┡R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。</p><p>　?。ㄎ澹┻M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

61、。</p><p>　　1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無(wú)力疾病編碼。</p><p>　　2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。</p><p>　?。┳≡浩陂g檢查項(xiàng)目。</p><p>　　1.必需的檢查項(xiàng)目：</p><p&

62、gt;　　（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);</p><p>　　（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；</p><p>　?。?）胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖;</p><p>　?。?）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。</p><p&g

63、t;　　2.有條件者行AChR抗體檢查。</p><p><b>　?。ㄆ撸┻x擇用藥。</b></p><p>　　1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。</p><p>　　2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。</p><p>　　3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克莫司等。<

64、;/p><p>　　4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。</p><p>　　5.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。</p><p><b>　　（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 </b></p><p>　　1.肌無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)。</p><p>　　2.并發(fā)癥得到有效控制。</p>

65、<p>　?。ň牛┳儺惣霸蚍治?。</p><p>　　1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。</p><p>　　2.使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法的患者，可能出現(xiàn)病情短期加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。</p><p>　　3.發(fā)生重癥肌無(wú)力危象的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。</p><p>　　莈裊

66、螄羋芄襖袆肀薂袃聿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀袀羃膇蠆衿肅莂薅罿膈膅蒁羈袇莁莇薄罿膄芃薃膂荿蟻薃袁節(jié)薇薂羄蕆蒃薁肆芀荿薀膈肅蚈蕿袈羋薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄腿莃蒂蚃衿膆莈螞羈莂芄螁肄膄薃螁螃莀葿螀裊膃蒅蝿肈蒈莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃聿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀袀羃膇蠆衿肅莂薅罿膈膅蒁羈袇莁莇薄罿膄芃薃膂荿蟻薃袁節(jié)薇薂羄蕆蒃薁肆芀荿薀膈肅蚈蕿袈羋薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄腿莃蒂蚃衿膆莈螞

67、羈莂芄螁肄膄薃螁螃莀葿螀裊膃蒅蝿肈蒈莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃聿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀袀羃膇蠆衿肅莂薅罿膈膅蒁羈袇莁莇薄罿膄芃薃膂荿蟻薃袁節(jié)薇薂羄蕆蒃薁肆芀荿薀膈肅蚈蕿袈羋薄蚈羀肁蒀蚇肅芇莆蚇螂肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄腿莃蒂蚃衿膆莈螞羈莂芄螁肄膄薃螁螃莀葿螀裊膃蒅蝿肈蒈莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈裊螄羋芄襖袆肀薂袃聿芆薈袂膁腿蒄袁袁莄莀袀羃膇蠆衿肅莂薅罿膈膅蒁羈袇莁莇薄罿膄芃薃膂荿蟻薃袁節(jié)薇薂羄蕆蒃薁肆芀荿薀