醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表1

1、洛陽市中心醫(yī)院 洛陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表一、基本情況姓名性別 年齡/工齡 崗位科室 職務(wù)暴露時(shí)間 暴露地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種醫(yī)療活動(dòng)是否接受艾滋病等安全培訓(xùn)二、暴露方式（一）接觸暴露皮膚：破損，未破損 粘膜部位 接觸面積（㎝2）暴露量與暴露時(shí)間 最小時(shí)間短（ ） 最大時(shí)間長（ ）污染物來源 血液（ ） 何種體液（ ） 其它（ ）（二）針刺傷或銳器割傷器械類型 空心針（ ） 實(shí)心針（ ） 其它（

2、）損傷程度 表皮擦傷（ ） 針刺（ ） 傷口較深、器械可見血液（ ）污染物來源 血液（ ） 何種體液（ ） 其它（ ）（三）其它方式至傷方式 破損出血 是（ ） 否（ ）三、暴露源嚴(yán)重程度病人姓名 住院號病人情況 無癥狀ＨＩＶ感染者（ ）艾滋病病人（ ）其它（ ）來源于病人病毒載量 （ ）拷貝/ml ＣＤ4 細(xì)胞計(jì)數(shù) （ ）個(gè)/ml病人姓名 住院號 來源于實(shí)驗(yàn)室 標(biāo) 本 血液（ ） 何種體液（ ） 病毒載量 （ ）拷貝/ml 其它ＨＢ

3、Ｖ 其它病原體ＨＣＶ梅毒螺旋體 破傷風(fēng)桿菌四、暴露后處理情況清水沖洗 是（ ） 否（ ） 是否用肥皂 是（ ） 否（ ）擠出傷口血液 是（ ） 否（ ） 應(yīng)用消毒劑名稱皮膚沖洗時(shí)間 分 秒沖洗溶液 0.9％氯化鈉（ ） 清水（ ） 其它溶液（ ） 粘膜沖洗時(shí)間 分 秒五、評估暴露級別 1 級暴露（ ） 2 級暴露（ ） 3 級暴露（ ）暴露源嚴(yán)重程度 輕

4、度（ ） 重度（ ） 不明確（ ）評估人六、暴露后預(yù)防性治療方案預(yù)防性用藥 是（ ） 否（ ）12使用藥物名稱劑量3開始用藥時(shí)間年 月 日 持續(xù)用藥時(shí)間日更改用藥情況不良反應(yīng)肝腎功能檢查七、臨床觀察是否在 4 周內(nèi)出現(xiàn)急性感染癥狀 是（ ） 否（ ）具體癥狀及持續(xù)時(shí)間其它八、血清學(xué)檢查及結(jié)果（ＨＩＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ、梅毒螺旋體、破傷風(fēng)桿菌等）時(shí)間 項(xiàng)目 日期 結(jié)果 時(shí)間 項(xiàng)目 日期 結(jié)果暴露后即刻 暴露后 4 周暴露后 8