醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法

1、病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法 病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者三者根本利益，杜絕醫(yī)療差錯、糾紛，根據(jù)《2010 年病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，特制定我院《病歷質(zhì)量管理評價及獎懲辦法》 。一、建立健全四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，對病歷質(zhì)量實行動態(tài)、長期和有效的質(zhì)量控制。1、一級質(zhì)控小組由科主任、科護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)運(yùn)行和出院病歷的質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)務(wù)科及護(hù)理

2、部組成，由院級質(zhì)控員負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、歸檔病案等每月進(jìn)行抽查評定，并將評定結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)控考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室病歷管理員組成，負(fù)責(zé)對全院各臨床科室歸檔病歷、運(yùn)行病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)控考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。4、四級質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長和各科科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室主任組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量展評，特別要重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、實行病歷質(zhì)量監(jiān)控三級負(fù)

3、責(zé)制。住院醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師對住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對全科醫(yī)師的病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)。三、病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)依衛(wèi)生部 2010 年 1 月印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《全國三級醫(yī)院病歷檢查評比表》四、根據(jù)《全國三級醫(yī)院病歷檢查評比表》 ，由各臨床科室質(zhì)控員對全部歸檔病歷進(jìn)行評價，由院級質(zhì)控員抽查臨床科室部分運(yùn)行病歷進(jìn)行評價，強(qiáng)化管理，嚴(yán)格要求。對病歷質(zhì)量監(jiān)控做到 3 年內(nèi)甲級病歷合格率達(dá)到9

4、5%，消除丙級病歷。五、病歷質(zhì)量檢查中出現(xiàn)缺陷者，將進(jìn)行下列相應(yīng)處罰：1、病歷書寫出現(xiàn)缺陷、未達(dá)甲級標(biāo)準(zhǔn)的，要求醫(yī)師對缺陷病歷在 3 天內(nèi)修訂和完善，同時給予通報批評。病歷未按規(guī)定時間修訂和完善的，給予20～50 元的經(jīng)濟(jì)處罰。2、年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷的，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè) 1～2 個月，同時給予100 元的經(jīng)濟(jì)處罰，當(dāng)年不得晉升高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，下一年內(nèi)不得進(jìn)修學(xué)習(xí)。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，重新接受病歷書寫培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行病

5、歷書寫考核，對考核合格者，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。3、同一年度內(nèi)出現(xiàn) 2 份或 2 份以上丙級病歷者，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3～12 個月，并給予 500 元的經(jīng)濟(jì)處罰，專業(yè)技術(shù)職務(wù)緩聘或低聘 1～3 年，取消 1～3 年科室評優(yōu)、評先資格及進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，重新接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，對考核合格者，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。4、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料

6、的，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關(guān)規(guī)定，視情節(jié)輕重，給予警告、上報院委會及衛(wèi)生局，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。六、病歷質(zhì)量管理實行分級責(zé)任追究制，對出現(xiàn)病歷缺陷者的上級醫(yī)師、科主任進(jìn)行下列相應(yīng)處罰：1、對出現(xiàn)第五條第一款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任給予批評。2、對出現(xiàn)第五條第二款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任給與院周會通報批評和 200 元的經(jīng)濟(jì)處罰。3、對出現(xiàn)第五條第三款情形者，對

7、其上級醫(yī)師及科主任給予全院通報批評和 1000 元的經(jīng)濟(jì)處罰，同時取消評先、評優(yōu)資格，所在科室取消當(dāng)年評先資格。4、對出現(xiàn)第五條第四款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任追究相應(yīng)的管理失職之責(zé)，同時取消評先、評優(yōu)資格，所在科室取消當(dāng)年評先資格。七、每季度進(jìn)行一次運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量展評，對得分較高的前三名個人分別給予 300 元、200 元和 100 元獎勵，前三名科室分別給予 600元、400 元和 200 元獎勵。八、每年年終根據(jù)病歷書寫