病歷質(zhì)量獎懲辦法

1、1關(guān)于調(diào)整病案管理的關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法辦法為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時內(nèi)未完成首次

2、病程記錄，扣10元。3.48小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元份。5.日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內(nèi)補記，扣30元。7.入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印，病歷書寫及時打?。M頁打?。?，打印不及時，每頁10元。8.上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元份。9.各項知情同意書，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查

3、填寫缺項或不及時簽字扣10元。（二）病歷內(nèi)涵處罰考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運行病歷檢查評分標(biāo)準》進行考核，參照附件考核項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式1.病歷時限考核：每月57日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。2.病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月35日進行匯總

4、公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施：二、病案歸檔的管理及獎懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1.病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%；2.病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達95%；3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。3二0一六年五月十八日一六年五月十八日附：附：考核的項目：考核的項目：1病歷首頁填寫項目不全；2首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；3入院記錄明顯缺項；4入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；5病人

5、死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄；6搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；7輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報告單；8病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；9缺少病重（危）通知單；10無患者入院病情評估；11科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成；

6、12住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；14缺少手術(shù)前討論；15缺少手術(shù)風(fēng)險評估；16缺少手術(shù)替代方案；17缺少手術(shù)后病情再評估；18缺少手術(shù)前小結(jié)；19術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；20越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；21缺少手術(shù)記錄；22缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；23缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；24缺少手術(shù)安全核查記錄或記