lasek術(shù)中角膜上皮瓣活性與霧狀角膜混濁發(fā)生的相關(guān)性研究

1、《 沈 陽(yáng)部隊(duì) 醫(yī)藥》· 臨床 與 實(shí)驗(yàn)研 究 ·· 2 8 9 ·L A S E K術(shù) 中角膜 上 皮瓣 活性 與 霧 狀 角膜 混 濁 發(fā)生 的相關(guān) 性 研究 陳穎欣 高 明宏 袁 月摘要 為探討 L A S E K術(shù)后 角膜上皮瓣 活性霧狀角膜 混濁 ( h a z e ) 發(fā)生 的影 響， 前 瞻性 選取 5 0 例 ( 1 0 0眼 )行準(zhǔn)分子激光 角膜 上皮瓣 下磨鑲術(shù) ( L A

2、 S E K) ?；颊?術(shù)前等 效球鏡值 ( s p h e r i c a le q u i v a l e n t ，S E) 為 一1 ． 3 7 D～一6 ． 0 0 D ， 平均 一 4 ． 0 9 ± 2 ． 1 2 D； 術(shù)眼按度數(shù)分 為 A、 B兩個(gè)組 ， 輕度 近視( <一 3 ． 0 0 D ) 4 0 眼為 A組 ， 中度近視 6 O 眼 (一 3 ． 0 0 D～一6 ． 0 0 D) 為 B組

3、。按照 乙醇作用 時(shí)間不同 ， 將 A組再分為 A ， ( 1 5 s ) 、 A( 2 5 s ) 組各 2 0眼 ； 將 B組再 分為 B ， ( 1 5 s ) 、 B ： ( 2 5 s ) 組各 3 0眼。隨訪 1 2個(gè)月 ， 觀察并分 別 比較不 同乙醇作用 時(shí)間組 術(shù)后裸 眼視力 ( u n c o r —r e c t e dv i s u a la c u i t y ，U C V A) 、 角膜熒光素染色情況及 h

4、a z e 程 度。術(shù)后 1 周 、 1個(gè)月 、 6個(gè)月 、 1 2個(gè)月時(shí) U C V A， A組明顯高于 A組 ， B組 明顯高 于 B組 ， 差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P<0 ． 0 1 ) 。術(shù)后角 膜熒光素染 色 比較 ， A ， 組 評(píng)分高于 A組 ， B組評(píng)分高于 B 。 組 ， 差 異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P< 0 ． 0 1 ) 。術(shù)后角膜 上皮愈合 時(shí)間 比較 ， A ． 組 比 A ： 組恢復(fù)快 ， B

5、。 組 比 B ： 組恢復(fù)快 ， 差 異有 顯著統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義 ( P< 0 ． 0 0 1 ) 。A組未 出現(xiàn) 2級(jí) 以上 h a z e ， 與 A ，組 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P<0 ． 0 5 ) ； B 。 組與 B組 比較 h a z e 分級(jí) ， 差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P< 0 ． 0 0 5 ) 。角膜 熒光素染色評(píng)分與 h a ze 發(fā)生 呈正相關(guān)( P< 0 ． o 1 ) 。結(jié)論 ：

6、L A S E K術(shù) 中在切削深度相 當(dāng)情況下 ， 乙醇浸潤(rùn)時(shí)間越 短 ， 角膜上皮瓣制作質(zhì)量越 高 ， 術(shù)后角膜上皮瓣 活性 越好 ， 愈合較快 ， 視力易恢復(fù) ， h a z e 形 成輕。2 5 s 內(nèi)均不影 響術(shù)后視力恢復(fù) ， 為安 全乙醇浸潤(rùn)時(shí)間 。關(guān)鍵詞 角膜屈光手術(shù) 角膜上皮瓣 霧 狀角膜混濁 與 L A S I K( 1 a s e ri ns i t uk e r a t o m i l e u s i s ) 和 P

7、 R K( p h o t o r e f r a c t i v ek e r a t e c t o m y )比 較 ， L A S E K( 1 a s e rs u b e p i t h e l i a lk e r a t o m i l e u s i s ) 更 具 選 擇 性 。L A S E K手 術(shù)可 以減 少 P R K 的手術(shù)并 發(fā) 癥 ， 包 括術(shù) 后 疼 痛 和緩 慢 的 視 力 恢 復(fù) 以及 霧 狀 角

8、 膜 混 濁 ( h a z e ) 。L A S E K尤其適合 于角膜 薄而做不 了 L A S I K手術(shù) 的患者 以及從事運(yùn)動(dòng)職業(yè) 、 容易產(chǎn)生 L A S I K角膜 瓣 損傷 的患者 。以往多數(shù)學(xué) 者以霧狀 角膜 混濁 h a z e 產(chǎn)生與 角膜切削厚度相關(guān)¨ J ， 例如高度近視術(shù)后 h a z e的 發(fā)生率相對(duì)較高。研究證 明， h a z e 產(chǎn)生 主要與活 性 角膜 細(xì)胞增 多 和新合 成 的細(xì)胞 外基

9、質(zhì)排 列不 規(guī) 則有 關(guān) ， 盡量 保 留 角膜 上 皮 瓣 活性 可減 少 h a z e產(chǎn)生 ， 但這一觀點(diǎn) 尚存爭(zhēng)議 。本研究針對(duì)角膜上 皮瓣活性是否對(duì) h a z e 產(chǎn)生相關(guān)進(jìn)行前瞻性研究 ，報(bào)告 如下 。1 資料 與方 法 1 ． 1一般 資料 2 0 0 9年 7 月至 2 0 1 0年 1 0月在我 院準(zhǔn) 分子 激光 中心共 施行 準(zhǔn)分 子 激光 角膜 上皮瓣 下磨鑲術(shù) ( L A S E K ) 4 0例 ( 8 O

10、眼 ) ， 其 中男 2 6例 ( 5 2眼 ) ， 女 1 6例 ( 2 8眼 ) ； 年齡 1 8～3 5歲 ， 平 均 ( 2 4 ． 14 - 5 ． 6 ) 歲 。術(shù) 前 等 效 球 鏡 度 數(shù) 一1 ． 3 7 D～沈 陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院眼科 1 1 0 8 4 0— 6 ． O O D ， 角膜厚度 4 7 7～ 5 1 0 p , m。所有患者角膜 薄均 不 適 合 行 準(zhǔn) 分 子 激 光 角 膜 原 位 磨 鑲 術(shù) ( L

11、A S ~ K) ， 并排 除其 他各 種手 術(shù)禁 忌證 。1 ． 2方 法 1 ． 2 ． 1術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均行裸眼視力 、最佳矯正視力 、 屈光度數(shù) 、 眼壓 、 角膜地形圖、 裂隙 燈顯微鏡及散瞳三面鏡 眼底檢查 ， 并測(cè)定淚膜破 裂 時(shí)間 、 角膜 厚 度 及 眼 軸長(zhǎng) 度 。術(shù) 前 常 規(guī) 預(yù) 防性 滴左氧氟沙星眼藥水 3天， 4 ／ d 。1 ． 2 ． 2手術(shù)方 法 愛(ài)爾 凱 因眼液 ( 鹽酸 丙美 卡 因 ， A

12、 l c o n 公司) 表面麻醉 3 次 ， 沖洗結(jié)膜囊 ， 常規(guī) 消毒鋪無(wú)菌單 ， 開(kāi)瞼后再次表面麻醉。使用直徑 8 m m 的角膜 上皮 環(huán) 鉆做 角 膜壓 痕 ， 環(huán)鉆 的設(shè)計(jì) 在 角膜上 方 l 2點(diǎn)處 預(yù) 留 6 0～8 0 。 左右 的缺 口， 此 處 是角膜上皮游離瓣的樞鏈 。再將特制的用于儲(chǔ)放 乙 醇 的 圓錐 放 在 眼 表 角 膜 上 ， 圓錐 內(nèi)注 入 現(xiàn) 配 2 0 ％乙醇溶液 0 ． 1 m l ， 分別按分

13、組停 留 1 5 s 、 2 5 s ，立 即用 吸 水 海 綿 吸 干 ， 并 用 B S S反 復(fù) 沖 洗 眼 表 。自 4點(diǎn) 或 6點(diǎn) 位開(kāi) 始 用 上皮 分 離 鋤 向 1 2點(diǎn) 方 向 分離上皮瓣 ， 并翻卷堆積至 1 2點(diǎn)處 ， 然后將上皮 瓣 自然 折疊 ， 使 角 膜 瓣 基 質(zhì) 面 反折 。采 用 準(zhǔn) 分 子 激 光儀 ( V i s xS t a rS 4 ) 進(jìn) 行上 皮 瓣 下激 光 切 削 后 ，以 B B S

14、沖洗 角膜 基 質(zhì)床 ， 將 角 膜上 皮 瓣原 位 復(fù) 位 后 干燥 數(shù)秒 ， 配 戴 軟 性 角 膜 接 觸鏡 。所 有 患 者 角 膜 厚度 均保 留 3 6 0 p ~ m 以上 ?！?沈 陽(yáng) 部 隊(duì) 醫(yī) 藥 》曹表 4 角膜上皮瓣活性 ( 術(shù)后 1天熒 光素染色評(píng)分 )與 h a z e 形成 ( 術(shù)后 1 月 ) 相關(guān)性 [ n ( ％ ) ]3 討 論 L A S E K的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)建一個(gè)活性角膜上皮瓣 ，術(shù)后早期充 當(dāng)保護(hù)

15、層的作用 J ， 減輕術(shù)后淚液 中炎癥介質(zhì)對(duì)角膜激光切削區(qū)的侵蝕和角膜細(xì)胞壞 死 。C a m e l l i n認(rèn)為 細(xì) 胞 壞死 是 h a z e 形 成 的 主要 原 因 。L A S E K術(shù) 中應(yīng) 用 2 0 ％ 乙醇 進(jìn) 行 角 膜 上 皮 瓣 松解 ， 已有 學(xué) 者 證 實(shí) 乙醇 浸 潤(rùn) 角 膜 上 皮 后 分 離 得 到 的 上 皮瓣 位 于 基 底 膜 和 B o w m a n層 。 。， 基 底 上皮層的半橋粒

16、結(jié)構(gòu)和保 留下來(lái) 的基底膜結(jié)構(gòu) ，能夠在切削基質(zhì)層上支持角膜上皮細(xì)胞重生 ， 使 角膜細(xì)胞免于氧化 ， 減少了凋亡， 阻止了深層角膜 細(xì)胞的遷移 ， 從而減少術(shù)后疼痛、 視力恢復(fù)緩慢及 h a z e 產(chǎn)生等并發(fā)癥 。然而 ， 乙醇是毒性溶劑， 浸潤(rùn) 角 膜后 角膜 上 皮 細(xì) 胞 活性 減 少 ， 導(dǎo) 致 角 膜 上 皮 瓣 活性下降， 影 響術(shù)后效果 ， 包括術(shù)后 疼痛、 視力恢 復(fù)慢 ， 甚 至 出 現(xiàn) 上 皮 瓣 溶 解 、 碎

17、 裂 、 皺 褶 和 滑 行 。高活性上皮瓣 的制備是手術(shù)成功與否 的關(guān)鍵 。因此， 2 0 ％乙醇的浸潤(rùn)時(shí)間有待 于進(jìn)一步的研究 ，以尋求最佳的 乙醇浸潤(rùn)時(shí)間 ， 既保證角膜上皮瓣 活性 ， 又使手術(shù)得 以順利完成 ， 成為 L A S E K手術(shù) 中研 究 的熱 點(diǎn) 。K i m等 曾觀察到對(duì)兔眼應(yīng)用 2 0 ％乙醇后早 期出現(xiàn)局部或廣泛的微絨毛的損害 ， 部分 細(xì)胞 的 連接 破壞 及 細(xì) 胞 內(nèi)的 水 腫 ， 這 種 破 壞 隨

18、 乙醇 應(yīng) 用 時(shí)間延長(zhǎng)而加重 ， 認(rèn)為 乙醇對(duì)角膜組織 的毒性不 可 忽視 。發(fā) 現(xiàn) 角 膜 上 皮 浸 潤(rùn) 2 0 ％ 乙 醇 1 5～3 0 s后 ， 大多數(shù)上皮細(xì)胞仍保持 活性 ； 4 5 s 后 活性 細(xì)胞 與死亡細(xì)胞 近似相等 ； 6 0 s 后 大多數(shù)上 皮細(xì)胞死 亡。相關(guān)離體實(shí)驗(yàn) 也與l 臨床結(jié)果一致 ： 細(xì)胞被 2 0 ％ 乙醇浸 潤(rùn) 2 0和 4 0 s 后 ， 分別 培養(yǎng) 8 h和 2 4 h出 現(xiàn) T U N E

19、 L陽(yáng)性 細(xì)胞 ； 超 過(guò) 2 5 s ， 細(xì)胞 死 亡率 明顯增 加 ， 呈 細(xì)胞凋 亡 狀 態(tài) 。所 以應(yīng) 用 2 0 ％ 乙醇 作 用 時(shí) 問(wèn)控制 在 3 5 s 之 內(nèi)制作 角膜上皮瓣 已經(jīng)成為 常 規(guī)。我們?cè)鴮?duì)新鮮尸體眼做過(guò)實(shí)驗(yàn)研究¨， 應(yīng)用 鼠抗人 P C N A單克隆抗體做免疫組化檢測(cè)角膜上 · 2 9 1 ·皮瓣 的活性 ， 結(jié) 果 顯 示 經(jīng) 2 0 ％ 乙醇 浸 潤(rùn) 2 0 s 、 3

20、0 s和 4 0 s 后 上皮 瓣均 可 見(jiàn) P C N A 陽(yáng)性 反 應(yīng) 顆 粒位 于 細(xì) 胞核 ， 呈現(xiàn) 棕黃 色 ， 證 明角膜 瓣 仍保 持 一 定 的活 性 ， 而且 其 陽(yáng)性率 隨 乙醇 浸潤(rùn) 時(shí) 間延 長(zhǎng) 而 遞 減 。4組的 陽(yáng)性 率 分 別 為 9 9 ． 0 ％ 、 8 9 ． 8 5 ％ 、 7 4 ． 1 ％ 和 4 9 ． 1 ％ ， 表 明乙醇對(duì) 角膜上皮 的毒性隨 時(shí)間延長(zhǎng) 而增加 ， 這與 K i m等

21、在兔角膜上所做 的實(shí)驗(yàn)研 究 結(jié)果一 致 。本研究 中我們?cè)趯?duì) 5 0例 ( 1 0 0眼) 的 L A S E K手術(shù)中發(fā)現(xiàn) ， 爭(zhēng)取獲 得上皮瓣 活性 的方法 是： ① 2 0 ％乙醇一定要新鮮配 置 ， 不可抽取后在注射器 內(nèi)放置過(guò)久 ， 要現(xiàn)配現(xiàn)取 。② 乙醇浸潤(rùn) 時(shí)間要按 照患者年齡調(diào)整 ， 年齡越輕 ， 需要浸潤(rùn)時(shí) 間越長(zhǎng) ，應(yīng)盡量減少浸潤(rùn)時(shí)間。③乙醇浸潤(rùn)時(shí)間要個(gè)性化 設(shè)計(jì) ， 若右眼先做 只需 1 8 s 即可順利獲得上皮

22、瓣 ，另 眼就 可適 當(dāng)縮 短 時(shí) 問(wèn) ， <1 8 s即可 ； 在 分 離 角膜 上皮瓣時(shí)盡量不使用分離鋤 ， 或使用分離鋤 時(shí)動(dòng) 作盡量 輕柔 ， 減 少 對(duì)組 織 的刺 激。新鮮 配 制 的 2 0 ％乙醇浸潤(rùn)角膜 1 5 s ( A組 、 B組 ) 后 ， 分離角 膜上皮瓣 ， 與乙醇浸潤(rùn) 2 5 s ( A ： 組、 B ： 組 ) 比較 ， 角 膜上皮瓣松解程度差 ， 分離難度增加 ， 但術(shù)后視力 恢復(fù)快 ， 水腫程度

23、輕 ， 角膜上皮愈合快 ， 形成 h a z e程度輕。本研究顯示 ， 2 5 s 組的 U C V A恢復(fù)稍慢于 1 5 s 組 ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P< 0 ． 0 5 ) 。2 5 s 組角 膜上皮瓣 活性 明顯低 于 1 5 s 組 ， 即隨著 乙醇作用 時(shí)間延長(zhǎng)， 上皮瓣活性降低 ， 與此前我們?cè)谑w 眼 所 做實(shí)驗(yàn) 結(jié)果 ¨ ?一 致 。研究 發(fā) 現(xiàn) 2 0 ％ 乙醇 浸潤(rùn)兔 眼 4 0 s 后 導(dǎo) 致

24、 角膜 上 皮增 生強(qiáng) 度 比機(jī) 械 刮除 角膜 上 皮后 的增 生 強(qiáng)度 低 ， 持續(xù)時(shí)間短¨。乙醇浸 潤(rùn)后 的角膜上皮起到 一 定的機(jī)械屏 障的作用 ， 使角膜上皮損傷后 的淚 液 中的細(xì)胞 因子 和損 傷 的角膜 上 皮 釋放 的細(xì)胞 因 子 ， 不能 到達(dá) 角膜 基質(zhì) 細(xì)胞 ， 不 能引 發(fā) 凋亡 。乙醇 浸 潤(rùn)后 的角膜 上皮 可 能通 過(guò)增 多 角膜 表 層 上皮 細(xì) 胞凋亡途徑加快 了角膜上皮 的更新速度 ， 以

25、防角 膜上皮的過(guò)度增生導(dǎo)致屈光 回退和角膜混濁 ， 說(shuō) 明乙醇對(duì) 角膜 的損 傷 比較 輕 ， 修 復(fù) 比較 快 ， 乙醇浸 潤(rùn)過(guò)的上皮對(duì)角膜基質(zhì)細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。C a r o n e s 等 ¨發(fā) 現(xiàn) 用 2 0 ％ 乙醇 做 角 膜 上皮 瓣 ， 在 形 成 h a z e 、 保 持 角膜上 皮規(guī) 則 方 面 ， 與機(jī) 械 分離 比 較 ， 都能夠得到更理想 的效果 。他們也同時(shí)發(fā)現(xiàn) ，這 一濃 度 乙 醇 能 夠