手術意外險

1、手術意外險1 簡介手術意外險[1],是指在手術中或手術后出現(xiàn)并發(fā)癥很多并非醫(yī)療事故，針對這種意外情況，醫(yī)院一方?jīng)]有賠償責任，容易導致醫(yī)患糾紛。北京多家大醫(yī)院正在試點手術意外險，希望通過這種新險種緩解醫(yī)患糾紛。2 內(nèi)容手術意外險，主要是在手術中因很多不可控的因素，如心臟大血管手術、內(nèi)臟創(chuàng)傷手術等，因身體結(jié)構(gòu)變異，可能發(fā)生手術中大出血，這就屬于手術意外，但這種意外不屬于醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。手術意外險就是應對這種意外推出的新險種。醫(yī)院希望通過

2、這種保險實現(xiàn)風險共擔，緩解醫(yī)患糾紛。目前，北京市衛(wèi)生計生委在倡導推行手術意外險。除佑安醫(yī)院以外，阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī) 院、安貞醫(yī)院等多家醫(yī)院都在試點。手術意外保險能否一保就靈 手術意外保險能否一保就靈[導讀]：“無論醫(yī)院和醫(yī)生有沒有責任，患者所采取的方式大多一致-上醫(yī)院來鬧?！睂Ρ本┌藏戓t(yī)院醫(yī)務部副主任李昕來說，這沒完沒了的糾紛是非常令人頭痛的事。“無論醫(yī)院和醫(yī)生有沒有責任，患者所采取的方式大多一致-上醫(yī)院來鬧?！睂Ρ本┌藏戓t(yī)院醫(yī)務部副主任

3、李昕來說，這沒完沒了的糾紛是非常令人頭痛的事。李昕所在部門的主要工作應該是抓醫(yī)療質(zhì)量，但他們卻不得不將大量的精力用來對付醫(yī)療糾紛。他介紹說，這其中有不少患者和家屬來醫(yī)院“鬧”的核心問題就是要求經(jīng)濟賠償，而且不乏“獅子大張嘴”的。有數(shù)據(jù)為證-2003 年，北京市醫(yī)療糾紛賠償金額已占北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務總支出的 1％～2％，最高的單起案件賠償數(shù)額達 130 萬元，而且已有患方在糾紛中向北京市某三甲大醫(yī)院開出了 500 萬元的天價賠償金額。北

4、京市衛(wèi)生法研究會秘書長張云林長期從事醫(yī)患關系的研究。他分析說，醫(yī)療糾紛中的醫(yī)患關系往往比較尖銳，患方在醫(yī)療糾紛發(fā)生的過激期，很難理智冷靜處事，往往既不申請醫(yī)學會鑒定，也不去法院訴訟，而是一味地要求與醫(yī)院“私了”，要求醫(yī)院高額賠償，甚至產(chǎn)生非理性的維權行為，選擇各種軟性暴力或硬性暴力方式對自己進行“私力救濟”。張云林認為：“和解”及“私了”這種《醫(yī)療事故處理條例》明文規(guī)定的民事糾紛解決機制，在患方的運用中產(chǎn)生了異化。一個多月前發(fā)生在北京積

5、水潭醫(yī)院和天壇醫(yī)院的患方對醫(yī)務人員進行人身傷害的惡性事件就是這種“異化”的極端表現(xiàn)。社會各方都在探索解決醫(yī)患糾紛的有效渠道，上海、云南、江蘇等地陸續(xù)開始施行醫(yī)療責任保險。經(jīng)過 6 年的試點，2005 年 1 月 1日，北京市以行政命令的方式強制要求本市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實施“醫(yī)療責任保險”。北京市衛(wèi)生局解釋說，采取這種做法的目的在于發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由保險公司和其聘請的醫(yī)療糾紛調(diào)處中心、而不再是醫(yī)院出面與患者協(xié)調(diào)解決，從而用市場化的

6、手段把醫(yī)院從紛繁復雜的醫(yī)患矛盾中解脫出來，全身心地扮演好自己治病救人的角色。衛(wèi)生行政部門期望通過保險公司及調(diào)處機構(gòu)介入醫(yī)療糾紛，記者了解到，該手術意外保險設置了顱腦外科、心胸外科、骨科、婦產(chǎn)科等九個科，選擇各科比較常見的、比較大的手術，分設了一百多個保險項目。保險責任為死亡、殘疾和指定的并發(fā)癥。死亡賠付按保額全額給付，傷殘及并發(fā)癥按相應等級比例賠付。并發(fā)癥賠付等級的設定綜合考慮了并發(fā)癥的發(fā)生率、醫(yī)療費用、嚴重程度等因素，最高的賠付金額是

7、 60 萬元。手術意外險的項目費率的設置根據(jù)手術項目的風險情況共分十二級，例如風險性較高的胰頭癌切除手術定為 12 級，費率較高。風險性較低的扁桃體切除手術定為 1 級，費率較低。此外，保險公司在承保時會根據(jù)患者年齡和原有其他疾病等風險增加因素，決定是否加費。這樣一來，對于手術的風險起到量化提示的作用。手術意外保險與醫(yī)療責任險結(jié)合，是否能從不同層面為醫(yī)患雙方提供保障？手術意外保險被認為是醫(yī)療責任保險的有力補充。據(jù)了解，北京市的一所三甲醫(yī)

8、院為醫(yī)療責任保險支付的保費達上百萬元，事實上真正屬于醫(yī)療責任保險賠付責任的醫(yī)療事故和差錯的幾率卻在 20％以下，高額的責任保險保費并不能滿足醫(yī)療機構(gòu)脫離醫(yī)患糾紛困擾的愿望。而且在現(xiàn)實中，醫(yī)院要承認自己發(fā)生了醫(yī)療事故而向保險公司索賠是很需要勇氣的，因為這涉及醫(yī)院的聲譽和醫(yī)生的前程。另一方面，保險公司認為“責任的認定”至關重要，否則不利于保險公司經(jīng)營穩(wěn)定。在“是否是責任”問題上，保險公司和醫(yī)院都會有猶豫和徘徊。真正能得到保險賠償?shù)陌咐龝卸?/p>

9、少？各方都還在觀望。再算一筆賬-以北京市醫(yī)療責任統(tǒng)保的總保費規(guī)模達到 6000 萬元計算，由于引入了調(diào)解處理體制，保險公司要設立調(diào)解處理機構(gòu)，這筆費用按 15％計算；保險公司的操作成本按 10％計算。那么在保險公司不贏利的前提下（當然商業(yè)保險公司不是慈善機構(gòu)，賠錢的買賣是不干的），賠付率為 75％，賠款總額為 4500 萬。這筆費用要由全北京市 700 多家參保醫(yī)療機構(gòu)分享，平均每家醫(yī)院只能獲得6.5 萬元的保險賠償。再用北京市 200

10、4 年發(fā)生 8000 起醫(yī)療糾紛、其中有 20％被認定有醫(yī)方責任計算，落實到每起糾紛中，患者能得到的賠償也就 2.8 萬元。而這 700 多家醫(yī)療機構(gòu)在參保之前用于支付患者的賠償費加起來會是多少？恐怕只有醫(yī)療機構(gòu)自己知道?？梢钥隙ǖ氖牵邢喈敶蟮馁r償風險是沒有或無法通過醫(yī)療責任保險轉(zhuǎn)移的。北京的安貞、同仁、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的醫(yī)務部門負責人都承認，醫(yī)院購買醫(yī)療責任保險在經(jīng)濟上肯定是吃虧的，大家也只是期望著保險公司能真正起到調(diào)解醫(yī)患糾

11、紛的作用而已。天道保險經(jīng)紀公司總裁李小明認為，手術意外保險與現(xiàn)行的醫(yī)療責任保險有機地結(jié)合起來，將手術意外納入保障范圍，可以從不同的層面對患者和醫(yī)療機構(gòu)提供保障。相比醫(yī)療責任保險而言，該險種繞開了“醫(yī)療責任認定”這個環(huán)節(jié)，在一些責任難以界定的情況下，投保的患者仍可獲得相應賠償。醫(yī)院無需再在醫(yī)院是否承擔責任的問題上與患者扯皮，也不必再就賠償金額多少與患者討價還價，在一些責任界定困難的情況下，可以通過手術意外保險的賠付取代對醫(yī)院責任的追究。這