健康風(fēng)險(xiǎn)評估問卷

1、- 1 -健康 健康風(fēng)險(xiǎn)評 風(fēng)險(xiǎn)評估問卷我們收集關(guān)于疾病風(fēng)險(xiǎn)最新的科學(xué)證據(jù)并把疾病的危險(xiǎn)因素納入一個簡單易用的調(diào)查。歡迎您在疾病未發(fā)生前評估您的健康風(fēng)險(xiǎn)并了解如何減少這種風(fēng)險(xiǎn)，請花幾分鐘回答一些關(guān)于您的健康、背景、生活方式的問題。健康風(fēng)險(xiǎn)評估不能告訴您是否一定會得病，但它可以幫助您了解您的健康狀態(tài)并采取行動預(yù)防疾病的發(fā)生——因?yàn)閷辜膊∽詈玫姆绞绞窃谒l(fā)生前中止它！請根據(jù)您的實(shí)際情況回答每一道題，完整的回答將有助于我們了解您的遺傳概況和

2、表現(xiàn)形式，對您的健康狀況作出準(zhǔn)確的評估。（如果您已經(jīng)患有心臟病、癌癥、腎臟疾病或其他嚴(yán)重疾病，請務(wù)必咨詢您的醫(yī)師。）一、一般信息（ 一、一般信息（請?jiān)凇跫由稀烫杹肀硎灸倪x擇） ※ 姓名： 樣本編號：民族： 出生日期： □□□□年 □□月 □□日性別： 男 □ 女 □ E-mail地址：婚姻狀況： 單身 □ 已婚 □

3、 身高（厘米）： 體重（千克）：腰圍（厘米）： 職業(yè)：二、體 二、體檢指標(biāo) ※ 1． 您是否患有高血壓？ □是 □否 □不知道 血壓值：____________（mmHg）2． 您是否有糖尿病或者有血糖過高的問題？- 3 -三、健

4、康狀況和家族史（如 三、健康狀況和家族史（如現(xiàn)在有下列情況 在有下列情況請?jiān)诜礁窦由?在方格加上√號） 號） ※ 1.如果您有以下情況發(fā)生？□您是否有慢性疼痛史？ □您是否對感冒或流感易感且持續(xù)很長時(shí)間？ □您是否患有鼻竇炎、關(guān)節(jié)炎等慢性疾?。?

5、 □您是否有視力、聽力減退現(xiàn)象？ □您現(xiàn)在是否變得對酒精、香水和空氣污染等過敏？ □您是否有過藥物過敏史?2.自我用藥和處方用藥情況您是否經(jīng)常使用皮質(zhì)激素等激素類藥品（如：強(qiáng)的松、地塞米松等） 是 □ 否 □您是否經(jīng)常服用免疫抑制劑藥物（如：環(huán)孢菌素） ？

6、 是 □ 否 □您是否經(jīng)常服用利尿降壓藥（如：速尿、氫氯噻嗪等）？ 是 □ 否 □您是否經(jīng)常服用雌激素類藥物（如：雌二醇和雌酮）？ 是 □ 否 □您是否長期使用抗抑郁、酸中和藥（制酸藥）及消炎等處方藥物？ 是 □ 否 □您是否長期服用阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、抗酸藥、瀉藥及安眠藥等？ 是 □ 否 □3.您或您家庭