耳鼻咽喉頭頸外科主治醫(yī)師500問[現(xiàn)代主治醫(yī)生提高叢書]

1、醉 一 、 麻 學(xué) 表面麻醉為耳鼻咽喉科常用麻醉方法之一，為 什么有時無效或效果較差 ？ 表面麻醉之所以失效，有如下幾方面的原因： 不同部位的粘膜及粘膜下層組織，其疼痛感覺末梢（即“疼痛受體 的分布量多少并不相同。例如，同為口唇，唇粘膜 與皮膚交接部位的痛受體分布最豐富，其疼痛較之唇粘膜為重。 一般而言，舌、咽及雙唇分布較多；硬腭、齒齦、口底及喉等處 痛受體就少；支氣管、食管粘膜上的分布則更為稀少。作表面麻 醉，對痛受體分布多或豐

2、富的部位，如表面麻藥的藥量應(yīng)用較 少，或未能多次噴涂，或敷用時間過短，都為失效原因。但藥量 過多，又易導(dǎo)致表麻藥毒性反應(yīng)，故按不同部位適量用藥，是其 用藥原則。 ）粘膜及粘膜下層組織的感覺末梢，除痛覺外，尚有溫度 覺、觸覺、壓迫覺及位置覺等。作表面麻醉，對此多種感覺末梢 的麻醉效果，并不一致。例如，溫度覺及痛覺，最先也最容易被 表面麻藥所麻痹；觸覺、壓迫覺等麻醉就不完全，而位置覺根本 不能為表面麻藥所麻醉。這對 精神高度緊張或高度敏感的

3、病人易 于造成錯覺，誤認(rèn)為麻醉尚未起效，因而產(chǎn)生叫嚷疼痛。為解決 這一問題，術(shù)者在術(shù)前應(yīng)反復(fù)強調(diào)痛覺與觸覺、位置覺并不等同， 麻藥的阻滯作用以痛覺為主等道理，使病人能予分辨、接受。 有些部位，如鼻的嗅區(qū)，作鼻內(nèi)手術(shù)或鼻成形術(shù)時，單 神經(jīng)阻 作嗅區(qū)的表面麻醉，麻醉作用往往不全，必須同時作蝶腭 滯，才能作到完全無痛。又如手術(shù)涉及唇緣時，須對口唇的皮膚 同時加以阻滯，始能有效。 ）粘膜及粘膜下層的痛覺 ，并不相同 ，粘膜所感知的疼痛，為銳痛

4、、痛感清晰，且定位精確；而粘膜下層，則為鈍痛、痛感受體彌散，定位亦不明確。作表面麻醉時，如病人訴痛，術(shù)者應(yīng)加以分辨。若疼痛來自粘膜，可適量追加表面麻藥；痛源于粘膜下層，表面麻藥未能深入浸潤時，應(yīng)注入低濃度局麻藥，始能顯效。 表面麻藥濃度過低，有時影響效果。例如，口腔粘膜的淺表，是否覆蓋角化層，關(guān)系到麻藥濃度。齒齦及硬腭，因有角化層存在，麻藥濃度應(yīng)較高 ；頰粘膜及口底粘膜則無，濃度可低。此外，口腔粘膜下層的感覺神經(jīng)末梢，可帶有髓鞘，低濃度

5、的表面麻藥 ，不足以阻滯痛覺 ，故作口腔粘膜的表面麻藥的濃度，應(yīng)相對較高，低濃度往往效果差。 鼻痂的存在，可妨礙局麻藥與鼻粘膜的直接接觸，影響效 ９首鞅塹謀礱媛樽恚 θコ丘杓氨欠置諼鎩?但口內(nèi)因有唾液的不斷分泌，對表面麻藥起著稀釋的作用，對此類手術(shù)病人，除適量應(yīng)用阿托品等抑制唾液分泌藥之外，適當(dāng)提高表面麻藥的濃度（須在安全允許的范圍內(nèi)），亦為必需。 提高表面麻藥濃度 能否增強麻醉性能 ？ 答案是不 能 。這是因為各種 表面麻藥有其一定

6、的 “最大濃度”，超過此限度，不僅不能增強麻醉效果，反會引起麻藥毒性反應(yīng)。臨床上常用麻藥的最大濃度，為： 丁卡因… 地布卡因… 達克羅寧…… 利多卡因… 甲哌卡因… 利多卡因…… 布比卡因…… 丁卡因… 紐柏卡因… 手術(shù)時間長短 盡量選用麻藥作用持續(xù)時間比預(yù)計手術(shù)時間長 至 的局麻藥。例如，預(yù)計手術(shù)約在 小時 （完成，所選局麻藥應(yīng)能持續(xù)至 為理想，以免術(shù)中產(chǎn)生疼痛，又需中斷手術(shù)追加麻藥之煩。 臨床常用局麻藥的麻醉持續(xù)時間，可分三類

7、（表 ： 表 常用局麻藥的濃度、作用時間 濃度 作用持 加用腎上腺素 常用局麻藥 （ ） 續(xù)時間 作用持續(xù)時間 短效類 普魯卡因 氯普魯卡因 中效類 甲哌卡因 長效類 丙胺卡因 利多卡因 丁卡因 布比卡因 依替杜卡因 紐柏卡因 局麻藥作用時間的長短，與藥物濃度有關(guān)。表中所列濃度，就是表中所列作用時間測定時的所用濃度，未包括所有濃度。 局麻藥作用的時間長短，有多種影響因素，從藥理而言，起主導(dǎo)作用的是局麻藥與蛋白質(zhì)的結(jié)合力強弱。結(jié)合力弱，在

8、神經(jīng)組織內(nèi)易被清除，作用持續(xù)時間短；相反，結(jié)合力強，則持續(xù)時間長。這是短效，中效與長效三類劃分的依據(jù)。但還要看注藥局部的血運多寡、是否應(yīng)用腎上腺素及局麻藥本身是否具有血管舒縮作用，藥物濃度及用量等因素，使同一種局麻藥，可以有持續(xù)時間上的顯著差別，其原因即基于此。 麻藥濃度的決定 取決于手術(shù)部位及所需麻痹的神經(jīng)種類。手術(shù)在粘膜面上操作，宜用表面麻醉，所需局麻藥濃度較浸潤麻醉為高。至于神經(jīng)種類，是指需要阻滯的是運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、還是

9、交感或副交感神經(jīng)。運動神經(jīng)的麻痹，需要較高濃度的麻藥，這在一般耳鼻咽喉科手術(shù)應(yīng)用最廣（表 ）所列濃度可以看做是麻醉感覺神經(jīng)的合適濃度范圍。 藥物在組織內(nèi)的擴展能力 局麻藥注入一處組織后，多數(shù)藥物能沿著同一組織層面向四周擴散。這樣，就能使這層組織內(nèi)的神經(jīng)受到廣泛地阻滯，很少出現(xiàn)有的地方麻醉，有的地方不麻醉的麻藥分布不勻現(xiàn)象。這在局部浸潤、神經(jīng)阻滯及表面麻碇校 季咧匾 浴Ｒ話愣 裕 章晨ㄒ蚣凹走嚦ㄒ虻睦┱沽 喜睿歡 囁ㄒ虻鵲淖櫓

10、咐┥⒃蚪锨?。应用扩散弱的药五P ┐灘課患安忝姹匭肴非?、注药眳Q朧實痹雋浚 悅饃窬 ┥矣新┳⒌牡胤健? 麻藥的毒性及全身影響 這是安全用藥所必須重視的問題，有關(guān)局麻藥的毒性特點，請參看有關(guān)專論或?qū)Ｖ颂帍穆?；至于局麻藥與疾病關(guān)系，較為突出的例子，是患有房室傳導(dǎo)阻滯的病人，不宜應(yīng)用利多卡因。又如對酯類局麻藥（如普魯卡因）有變態(tài)反應(yīng)的患者，不能再用同類局麻藥，可試用酰胺類局 （如 利 多 卡 因 ）麻藥 。 輔助麻醉在耳鼻咽喉科麻醉中起

11、什么作用？其用法及注意事項是什么 ？ 本來可以用局麻完成手術(shù)的病人，由于小兒的不合作或精神極度緊張等的原因，手術(shù)無法完成。這時加用一些麻醉性藥物，使這些病人入睡，手術(shù)即可順利進行。此類麻醉方法，就是輔助麻醉。它也有限度，即口咽部的手術(shù)，因病人入睡不能張嘴，即使用器械將口張開，病人也無法耐受口內(nèi)操作的刺激，故不能單純依靠輔助麻醉來完成。 輔助麻醉的作法及注意事項如下： 小兒病人：用氯胺酮 臀肌深注。麻醉較淺時，病兒多出現(xiàn)用力緊閉雙眼或皺眉