新生兒疾病篩查知情同意書

1、浙江 浙江省新生兒疾病篩查知情同意書 新生兒疾病篩查知情同意書母親姓名 母親姓名 新生兒性別 新生兒性別 出生日期 出生日期 住院病歷號 住院病歷號新生兒疾病篩查是根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》 、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實施的專項檢查，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的，對防止殘疾、提高出生人口素質(zhì)有著重大意義。新生兒疾病篩查包括遺傳代 遺傳代謝病篩查 謝病篩查和聽力篩查

2、 聽力篩查。擬實施醫(yī)療方案的注意事項： 擬實施醫(yī)療方案的注意事項：（1) 1) 本市已開展篩查的遺傳代謝病為： 本市已開展篩查的遺傳代謝病為： □27 27 項遺傳代謝病 項遺傳代謝病 （2) 2) 本市已開展的聽力篩查為： 本市已開展的聽力篩查為： □耳聲發(fā)射 □耳聲發(fā)射（3）遺傳代謝病篩查需在寶寶出生 ）遺傳代謝病篩查需在寶寶出生 3 天后并充分哺乳后進(jìn)行足跟采血進(jìn)行篩查。 天后并充分哺乳后進(jìn)行足跟采血進(jìn)行篩

3、查。（4）聽力篩查在寶寶出生后 ）聽力篩查在寶寶出生后 3-7 3-7 天進(jìn)行篩查。 天進(jìn)行篩查。（5）若篩查結(jié)果異常， ）若篩查結(jié)果異常，篩查中心將盡快 篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢查。 通知您孩子作確診檢查。（6）無論應(yīng)用何種篩查方法， ）無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性 由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。即使通 。即使通過篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查。 過篩查，也需

4、要定期進(jìn)行兒童保健檢查。（7）篩查費(fèi)用：遺傳代謝病篩查 ）篩查費(fèi)用：遺傳代謝病篩查 205 205 元，聽力篩查 元，聽力篩查 45 45 元。 元。知情選擇 知情選擇我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生 我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。 的解答。（ ）我同意為寶寶進(jìn)行足跟血 ）我同意為寶寶進(jìn)行足跟血遺傳代謝病篩查

5、。 遺傳代謝病篩查。（ ）我同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射 ）我同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射聽力篩查。 聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名 監(jiān)護(hù)人簽名 簽名日期 簽名日期 年 月 日我已被告知疾病可能導(dǎo)致的不良后果。 我已被告知疾病可能導(dǎo)致的不良后果。（ ）我不同意為寶寶進(jìn)行足跟血 ）我不同意為寶寶進(jìn)行足跟血遺傳代謝病篩查。 遺傳代謝病篩查。（ ）我不同意為

6、寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射 ）我不同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射聽力篩查。 聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名 監(jiān)護(hù)人簽名 簽名日期 簽名日期 年 月 日監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： 監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： ?。▍^(qū)、市） ?。▍^(qū)、市） 州（市） 州（市） _____ _____ 縣（市、 縣（市、區(qū)） 區(qū)） ________

7、___ ___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道 街道 村/號 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式 醫(yī)（護(hù)）人員陳述 醫(yī)（護(hù)）人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行疾病篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性、必要性、費(fèi)用，并且解 我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行疾病篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性、必要性、費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。 答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)（護(hù)）人員簽名 醫(yī)（護(hù)）

8、人員簽名 簽名日期 簽名日期 年 月 日浙江 浙江省新生兒疾病篩查知情同意書 新生兒疾病篩查知情同意書母親姓名 母親姓名 新生兒性別 新生兒性別 出生日期 出生日期 住院病歷號 住院病歷號新生兒疾病篩查是根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》 、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實施的專項檢查，以達(dá)到早

9、期診斷、早期治療的目的，對防止殘疾、提高出生人口素質(zhì)有著重大意義。新生兒疾病篩查包括遺傳代 遺傳代謝病篩查 謝病篩查和聽力篩查 聽力篩查。擬實施醫(yī)療方案的注意事項： 擬實施醫(yī)療方案的注意事項：（1) 1) 本市已開展篩查的遺傳代謝病為： 本市已開展篩查的遺傳代謝病為： □27 27 項遺傳代謝病 項遺傳代謝病 （2) 2) 本市已開展的聽力篩查為： 本市已開展的聽力篩查為： □耳聲發(fā)射 □耳聲發(fā)射（3）遺傳代謝病

10、篩查需在寶寶出生 ）遺傳代謝病篩查需在寶寶出生 3 天后并充分哺乳后進(jìn)行足跟采血進(jìn)行篩查。 天后并充分哺乳后進(jìn)行足跟采血進(jìn)行篩查。（4）聽力篩查在寶寶出生后 ）聽力篩查在寶寶出生后 3-7 3-7 天進(jìn)行篩查。 天進(jìn)行篩查。（5）若篩查結(jié)果異常， ）若篩查結(jié)果異常，篩查中心將盡快 篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢查。 通知您孩子作確診檢查。（6）無論應(yīng)用何種篩查方法， ）無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈

11、假陰性 由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。即使通 。即使通過篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查。 過篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查。（7）篩查費(fèi)用：遺傳代謝病篩查 ）篩查費(fèi)用：遺傳代謝病篩查 205 205 元，聽力篩查 元，聽力篩查 45 45 元。 元。知情選擇 知情選擇我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生 我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險

12、性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。 的解答。（ ）我同意為寶寶進(jìn)行足跟血 ）我同意為寶寶進(jìn)行足跟血遺傳代謝病篩查。 遺傳代謝病篩查。（ ）我同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射 ）我同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射聽力篩查。 聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名 監(jiān)護(hù)人簽名 簽名日期 簽名日期 年 月 日我已被告知疾病可能導(dǎo)致的不良后果。 我已被告知疾病可能導(dǎo)致的

13、不良后果。（ ）我不同意為寶寶進(jìn)行足跟血 ）我不同意為寶寶進(jìn)行足跟血遺傳代謝病篩查。 遺傳代謝病篩查。（ ）我不同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射 ）我不同意為寶寶進(jìn)行耳聲發(fā)射聽力篩查。 聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名 監(jiān)護(hù)人簽名 簽名日期 簽名日期 年 月 日監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： 監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： ?。▍^(qū)、市） ?。▍^(qū)、市）

14、 州（市） 州（市） _____ _____ 縣（市、 縣（市、區(qū)） 區(qū)） ___________ ___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道 街道 村/號 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式 醫(yī)（護(hù)）人員陳述 醫(yī)（護(hù)）人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行疾病篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性、必要性、費(fèi)用，并且解 我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行疾病篩查