兒童慢性咳嗽的診治講課

1、兒童慢性咳嗽的診治,西安市兒童醫(yī)院 安建峰,,咳嗽是最常見的呼吸道癥狀。以咳嗽為主要癥狀就診占呼吸?？崎T診患者的60%～80%?？人允且环N重要的防御機(jī)制，能清除呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和異物。另一方面，頻繁、劇烈、長期的咳嗽又給身體帶來危害。通常根據(jù)咳嗽持續(xù)時間的長短分為急性（＜2周），亞急性（2～4周）和慢性（＞4周）。,兒童慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽?？煞譃閮深悾?特異性咳嗽(specific cou

2、gh)指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。 非特異性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。,表1：不同的年齡期咳嗽原因,兒童慢性咳嗽的常見原因：,感染后咳嗽；上氣道咳嗽綜合征（UACS）；咳嗽變異性哮喘（CVA）;胃食道返流性疾病(GER)嗜酸粒細(xì)胞性支氣

3、管炎（EB） 上述原因占據(jù)了呼吸科門診慢性咳嗽比例的70-80%,兒童慢性咳嗽的少見原因：,先天性呼吸道疾病 (congenital respiratory disorders) 心因性咳嗽(psychogenic cough) 其他病因：(1)異物吸入 (2)藥物誘發(fā)性咳嗽 (3)耳源性咳嗽 。,兒童慢性咳嗽的診斷過程,病史、查體（咳嗽的性質(zhì)）胸片、肺功能（支氣管激發(fā)實驗）支氣管激發(fā)試驗(鑒別EB)鼻竇CT胃食管反

4、流監(jiān)測支氣管鏡, 支氣管發(fā)育畸形、異物。BALF誘導(dǎo)痰病原的檢測、嗜酸細(xì)胞分析呼出氣的NO的測定。其他 PPD,過敏原的檢測等,兒童慢性咳嗽的診斷過程,應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從多見病到少見病。診斷性治療原則為無明確的病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽的診斷。,《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期,咳嗽的診斷流程,1.呼吸道感染與感染后咳嗽,許多病原微生物如百日咳桿菌、

5、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。,呼吸道感染與感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性。,呼吸道感染與感染后咳嗽臨床線索,感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激

6、性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常； (4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。,呼吸道感染與感染后咳嗽治療,感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。通常不必治療。對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對部分癥狀嚴(yán)重者可考慮使用吸入或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。,2．咳嗽變異性哮喘

7、（CVA）,CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。,咳嗽變異性哮喘診斷線索,CVA的臨床特征和診斷線索有：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可

8、輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,咳嗽變異型哮喘和哮喘的關(guān)系,咳嗽變異性型哮喘與哮喘不同處咳嗽變異型哮喘：只有咳嗽，無喘息，肺內(nèi)無哮鳴音。哮喘：典型哮喘癥狀－咳嗽、氣喘、胸悶和呼吸困難。肺內(nèi)可聞及哮鳴音,以呼氣相為主咳嗽變異性型哮喘與哮喘共同處都有氣道炎癥的存在咳嗽變異型哮喘可能發(fā)展為典型的哮喘,咳嗽變異型哮喘治療,大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(ß2一受體激動劑或氨茶堿等)即可，或用兩者

9、的復(fù)方制劑如布地奈德／福莫每羅、氟替卡松／沙美特羅.治療時間不少于8周。一般吸入1周咳嗽癥狀改善,若吸入支氣管舒張劑和ICS 2周癥狀仍不改善,要對病情重新評估.有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效。,3．上氣道咳嗽綜合征(UACS),原因：各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽 。,UACS的臨床特點和診斷線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變

10、時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。,UACS的治療,變應(yīng)性鼻炎患者針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效.

11、細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施，常用藥物為阿莫西林／克拉維酸鉀、頭孢類類。有證據(jù)顯示，長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用,4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB),EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 (6)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

12、治療,通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250～500ug)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20 mg，持續(xù)3～5 d。 支氣管擴(kuò)張劑治療無效可助于與CVA鑒別抗組胺藥對部分EB有效.ICS是治療EB的有效藥物.,5.胃食管反流性咳嗽(GERC),病因：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬與胃食管反流病的一種特殊類型，

13、是慢性咳嗽的常見原因。所致咳嗽易被忽視，甚至咳嗽可為胃食管反流的唯一癥狀。,胃食管反流性咳嗽(GERC),GERC的臨床特征和診斷線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。,胃食管反流性咳嗽(GERC)治療,一般治療 1.抗反流飲食，即

14、高蛋白、低脂肪，忌食巧克力、咖啡等刺激性食物。 2.餐后保持直立位 3.抬高床頭，避免睡前飽食或飲水 4.喂養(yǎng)方法少食多餐，以減少胃內(nèi)容量，減少反流機(jī)會 5.避免服用促反流藥物，如安定、茶堿類藥物： 1.質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑 2.部分患者輔助以促胃動力藥物：嗎丁啉 用藥至少8周判斷療效，療程3月,兒童慢性咳嗽少見疾病判斷,先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管

15、食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。,兒童慢性咳嗽少見疾病判斷,心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,兒童慢性咳嗽少見疾病判斷,其他病因：(1)異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳

16、嗽的重要原因。其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。,,(2)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3～7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。β腎上腺素受體阻

17、斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。,,(3)耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。,兒童慢性咳嗽的非藥物治療,1．避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境[ B]；2．對鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥；3．體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對GERC有效；4．對氣道異物者則應(yīng)及時取出異物；5．

18、藥物誘發(fā)性，咳嗽最好的治療方法是停藥；6．對心因性咳嗽則可給予心理療法；7．及時接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。,兒童慢性咳嗽的治療原則,針對病因進(jìn)行治療，常見的病因為CVA、UACS／PNDS、EB和GERC等?；颊叩闹饕憩F(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療；咳嗽伴有明顯反酸、暖氣、燒心者則考慮按GERC治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，可按感染后咳嗽進(jìn)行處理?？人园榱魈椤⒈侨?、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按U