兒童咳嗽的診治進(jìn)展

1、兒童咳嗽的診治進(jìn)展 兒童咳嗽的診治進(jìn)展咳嗽是機(jī)體維持呼吸道正常生理機(jī)制的一種防衛(wèi)機(jī)制，但咳嗽也可以是疾病的一個(gè)重要癥狀，有時(shí)咳嗽的影響甚至遠(yuǎn)大于疾病本身的嚴(yán)重度。近年，已制定了各種有關(guān)咳嗽的診治指南，但是這些指南基本上是基于成人的經(jīng)驗(yàn)和資料而定，涉及兒童的內(nèi)容相對(duì)匱乏，對(duì)兒童及青少年咳嗽診治的指導(dǎo)意義有限。一、兒童咳嗽的診斷 一、兒童咳嗽的診斷咳嗽是兒童就醫(yī)的常見(jiàn)原因之一，至少有 10％的學(xué)齡兒童和 20％學(xué)齡前兒童的家長(zhǎng)以咳嗽作為求診

2、的主要癥狀。但由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴(yán)重度可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病的判斷帶來(lái)困難。兒童咳嗽的原因與成人有顯著的不同，對(duì)于兒童咳嗽首先要判斷是特異性咳嗽，還是非特異性咳嗽。對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽，通過(guò)全面的病史詢問(wèn)和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽的原因。詳細(xì)的病史詢問(wèn)可提供十分有用的臨床資料，醫(yī)生首先要了解的是咳嗽的持續(xù)時(shí)間，以區(qū)分咳嗽是急性還是慢性。以往將持續(xù)咳嗽時(shí)間超過(guò) 3～8 周定義為慢性咳嗽，考慮到臨床上呼吸道感染后咳嗽持續(xù)超過(guò)

3、 3 周的情況并不少見(jiàn)，我國(guó)和國(guó)外的一些成人咳嗽診治指南已將咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò) 8 周定義為慢性咳嗽。目前認(rèn)為這些定義并不完全適合于兒童，兒童的臨床資料顯示，呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò) 25 天，因此美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò) 4 周為宜。兒童咳嗽的年齡對(duì)診斷有十分重要的意義，生后即出現(xiàn)的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常見(jiàn)的疾病包括：氣管軟化、喉裂、氣管食道漏（TOF） 。生后數(shù)周出現(xiàn)的咳嗽除仍要

4、考慮前面幾種先天畸形外，還要考慮包括化膿性肺部疾病、原發(fā)性肺吸入、胃－食管反流及衣原體感染等疾病。隨著年齡的增加，除了與呼吸道感染有關(guān)的咳嗽外，過(guò)敏性疾病導(dǎo)致的咳嗽有增多趨勢(shì)，包括咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性咳嗽、支氣管哮喘等。兒童咳嗽的性質(zhì)同樣有助于診斷，醫(yī)生和病人（家長(zhǎng)）對(duì)于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的對(duì)咳嗽性質(zhì)的描述是要區(qū)分干咳還是有痰的咳嗽。6 歲以上的兒童有能力將痰咳出，通過(guò)痰液的性質(zhì)分析有利于做出初步的判斷。但 6 歲以下

5、的兒童很難將痰咳出，此時(shí)訊問(wèn)病史的重點(diǎn)是咳嗽聲音的描述。一般認(rèn)為兒童有痰鳴的咳嗽都是異常的，要考慮有肺部化膿性感染的可能。有些兒童咳嗽可有特殊的表現(xiàn)，如衣原體感染時(shí)的間斷性的干性咳嗽和百日咳時(shí)的痙攣性陣咳。典型的氣管軟化癥的咳嗽呈犬吠樣，偶爾在食道發(fā)育不良和 TOF 的兒童也可聽(tīng)到類(lèi)似的咳嗽。候診時(shí)表現(xiàn)為用力的咳嗽，即所謂的雁鳴樣咳嗽，是典型的心因（習(xí)慣）性咳嗽的表現(xiàn)。一旦病人出現(xiàn)所謂“金屬樣”的高音調(diào)咳嗽聲，要高度懷疑氣管壓縮的可能，

6、可見(jiàn)于血管環(huán)和縱隔腫塊等。有時(shí)病人訴說(shuō)的咳嗽實(shí)際上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的聲音，臨床上要注意鑒別。一般認(rèn)為鼻后滴流（PND）導(dǎo)致的兒童咳嗽，臨床上可特別表現(xiàn)出這種清嗓癥狀，但這只是基于成人的資料加以推測(cè)而得，并未完全被兒科臨床所證實(shí)。習(xí)慣性咳嗽和兒童抽動(dòng)癥也可表現(xiàn)出類(lèi)似的癥狀，曾有不少關(guān)于將兒童抽動(dòng)癥和穢語(yǔ)－抽動(dòng)綜合征誤診為慢性檢測(cè)則有助于疾病的處理。在成人，誘導(dǎo)痰液檢查有助于嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷，并可作為使用激素治療咳嗽的

7、一種判斷依據(jù)，但是其在兒童咳嗽中的價(jià)值尚未被確認(rèn)。支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞分析和呼出 NO 測(cè)定在兒童咳嗽的診斷中的意義也尚未確定。三、幾種常見(jiàn)兒童咳嗽的臨床特點(diǎn)1、異物吸入兒童可發(fā)生異物吸入，約有 50％的兒童異物吸入時(shí)無(wú)目擊者，20％的兒童異物吸入后1 周以上才就診。因此對(duì)于每一個(gè)原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時(shí)清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過(guò)一過(guò)性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使 X 線胸

8、片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開(kāi)始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X 線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對(duì)喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。2、先天性氣道疾病氣管軟化癥是最常見(jiàn)的主要表現(xiàn)為咳嗽的先天性氣道疾病，通常為犬吠樣干咳，家長(zhǎng)訴說(shuō)其孩子一

9、直表現(xiàn)出如此的咳嗽聲，這是因?yàn)楫?dāng)孩子的胸腔正壓達(dá)到足夠引起咳嗽的壓力時(shí)，氣管出現(xiàn)塌陷。氣管的塌陷本身可刺激氣道的粘膜導(dǎo)致咳嗽，并且由于分泌物滯留在塌陷部分氣道的遠(yuǎn)端，使病人產(chǎn)生更多的咳嗽。氣管軟化癥的嚴(yán)重度與呼吸窘迫相關(guān)，而咳嗽的嚴(yán)重度并不與疾病的嚴(yán)重度完全平行。當(dāng)病人僅表現(xiàn)為咳嗽而無(wú)其它癥狀時(shí)，給診斷帶來(lái)很大的困難。即使進(jìn)行支氣管鏡檢查，往往也不能發(fā)現(xiàn)任何異常征象，因此，對(duì)大多數(shù)病人而言，氣管軟化癥咳嗽的診斷是基于臨床體征而得出。圖：

10、氣管軟化癥嬰兒的立體電腦斷層檢查：明顯的中段氣管腔有嚴(yán)重狹窄、主氣管分叉處擴(kuò)展3、胃－食管反流（GER）在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見(jiàn)，臨床過(guò)程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，持續(xù)咳嗽 4 周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占 2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見(jiàn)于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽者，無(wú)須常規(guī)進(jìn)行胃－