簡介:2024/3/25,1,第七節(jié)尿石癥,,2,2024/3/25,腎臟解剖,腎質(zhì)軟,重約120150G,是腹膜后器官,左腎位于T11下緣L2下緣,右腎稍低。腎區(qū)豎脊肌外緣與12肋之間的部位,,,腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜,脂肪囊,纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時可造成腎下垂或游走腎,3,2024/3/25,輸尿管,左右和一的肌性管道,長約2030CM,內(nèi)每徑約0507CM,起于腎盂,終于膀胱,沿腰大肌前面下行,分腹段,盆段及壁內(nèi)段,有三個生理性狹窄,是結(jié)石最易滯留處。全程走行在腹膜后,4,2024/3/25,膀胱,膀胱壁由粘膜,粘膜下組織,平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口,共同構(gòu)成膀胱三角(特點)。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。,5,2024/3/25,尿道,男性尿道全長1820CM,內(nèi)徑約57MM。分前列腺部,膜部和海綿體部。,女性尿道長約35CM,內(nèi)徑約8MM。,6,2024/3/25,7,2024/3/25,一、概述,尿路結(jié)石UROLITHIASIS多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱,輸尿管結(jié)石繼發(fā)于腎結(jié)石,尿道結(jié)石是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。男女31,上尿路結(jié)石多見于20~50歲的青壯年,占70左右,膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結(jié)石的發(fā)生率明顯下降,上尿路結(jié)石有上升趨勢。,8,2024/3/25,尿石形成基本要素,尿內(nèi)晶體飽和度尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體,主要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等,如晶體在尿液中飽和度過高,則易引起析出、沉淀、結(jié)晶,以致尿石形成。晶體聚合抑制因子尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì),如焦磷酸鹽,枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸,甘氨聚糖等,這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。,9,2024/3/25,尿石形成誘因,全身性因素新陳代謝紊亂如甲旁亢,血鈣增高,血磷降低,尿鈣增高;痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂,血中尿酸增高,尿中尿酸排泄增多;特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營養(yǎng)缺乏動物蛋白,易發(fā)膀胱結(jié)石,動物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結(jié)石。長期臥床骨折或截癱的病人,長期臥床??梢鸸琴|(zhì)脫鈣,尿鈣增加,同時由于尿液滯留、感染,易形成尿石。,10,2024/3/25,全身性因素,生活環(huán)境可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮,水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等,易引起結(jié)石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素職業(yè)緊張狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高,可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低,與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高,有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石。,11,2024/3/25,局部因素,尿路感染菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心,細菌特別是變形桿菌、葡萄球菌,產(chǎn)生脲酶,分解尿素產(chǎn)氨,使尿液鹼化PH>72,有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結(jié)石。尿路慢性硬阻尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢,尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。異物尿路內(nèi)存留的異物,如長期留置的尿管,不吸收的手術(shù)縫線,患者自尿道外口放入的異物等,成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。,12,2024/3/25,尿結(jié)石理化性質(zhì),尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見,其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼觀察,草酸鹽結(jié)石為棕褐色,質(zhì)堅硬,表面呈顆粒如桑椹,X線不易透光;磷酸鹽結(jié)石為灰白色,質(zhì)脆,表面粗糙,存在分層結(jié)構(gòu),有時隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石,X線也不易透光;尿酸鹽結(jié)石為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑,園形或隨園形,X線常能透光。90以上尿石含鈣,95尿石X線可顯影。,13,2024/3/25,病理生理,直接損傷尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血,結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。梗阻尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。感染尿石→梗阻→感染,感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石→梗阻→感染→感染促成結(jié)石,加重梗阻,最終破壞腎組織,損害腎功能。,14,2024/3/25,尿石預(yù)防,養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長期臥床病人,應(yīng)多活動,減少脫鈣。調(diào)節(jié)尿液酸鹼度如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成,磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。,15,2024/3/25,尿石預(yù)防,防治代謝性疾病,如甲旁亢者應(yīng)行手術(shù)治療。飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防草酸鹽結(jié)石病人,宜少吃土豆、菠菜等,口服維生素B6,可減少尿中草酸鹽的排出,口服氧化鎂。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食,口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結(jié)石的病人,宜少進含嘌呤豐富的肝、腎及豆類,口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉,堿化尿液,使尿液PH保持在65以上。尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)。,16,2024/3/25,二、腎及輸尿管結(jié)石RENAL&URETERALCALCULI,與活動有關(guān)的疼痛和血尿。疼痛較大結(jié)石多為上腹和腰部鈍痛;較小結(jié)石活動,引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛,常突然發(fā)生,疼痛劇烈,如刀割樣,沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐,嚴(yán)重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結(jié)石或伴感染,引起膀胱刺激癥狀。血尿結(jié)石直接損傷粘膜,常在活動或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關(guān)。有時鏡下血尿為主。其它腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等。,17,2024/3/25,診斷,病史和體檢多有典型的腎絞痛和血尿,或曾從尿道排出過結(jié)石?;紓?cè)腎區(qū)叩擊痛,并發(fā)感染、積水時叩擊痛明顯,腎積水較重者可觸及腫大的腎臟?;灆z查尿常規(guī)可見RBC、WBC或結(jié)晶,尿PH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者為酸性;磷酸鹽結(jié)石為鹼性。感染時出現(xiàn)膿細胞,尿細菌培養(yǎng)陽性,計數(shù)>10萬/ML以上。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石,應(yīng)測血尿的鈣磷值、尿酸值等,必要時作鈣負(fù)荷試驗。,18,2024/3/25,診斷,X線檢查約95以上的結(jié)石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影,可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化影,如膽囊結(jié)石。其它檢查B超可探及密集光點或光團,合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。輸尿管腎鏡。,19,2024/3/25,腎臟平片表現(xiàn),20,2024/3/25,尿路X線檢查,造影檢查原理引入造影劑,形成人工對比靜脈尿路造影逆行腎盂造影膀胱造影尿道造影血管造影腎和腎上腺血管造影,21,2024/3/25,腎臟的造影表現(xiàn),22,2024/3/25,泌尿系統(tǒng)的造影表現(xiàn),23,2024/3/25,輸尿管長2530CM,寬37MM分為腹段,盆段行程三個狹窄,,24,2024/3/25,(三)其它檢查B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團,合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。ECTCT掃描不及X平片和尿路造影片直觀,且費用昂貴,一般不作常規(guī)檢查。,25,2024/3/25,26,2024/3/25,27,2024/3/25,28,2024/3/25,29,2024/3/25,鑒別診斷,右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別;右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆,都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別。X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石,可攝側(cè)位片,陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆,腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石等進行鑒別,逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。,30,2024/3/25,31,2024/3/25,腎結(jié)石X線側(cè)位平片,32,2024/3/25,治療,腎絞痛的處理解痙止痛杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。指壓止痛拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。皮膚過敏區(qū)局部封閉先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū),然后用05奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤封閉。針刺療法取穴腎俞、三陰交等,采用強刺激手法,或05奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。體外沖擊波碎石ESWL<25CM。,33,2024/3/25,非手術(shù)療法,適用于腎絞痛,結(jié)石<1厘米、光滑、無尿流梗阻,純尿酸或胱氨酸結(jié)石病人。大量飲水、抗菌素控制感染。調(diào)理尿的酸堿度枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液。中西醫(yī)結(jié)合中草藥金錢草、車前子、木通、滑石、雞內(nèi)金等可隨癥加減。針刺腎俞、足三里、水道等。代謝調(diào)節(jié)別嘌呤醇降低尿酸,D表霉胺、Α巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。適當(dāng)活動經(jīng)常作跳躍活動,或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動。其它積極治療原發(fā)疾病及飲食調(diào)節(jié)。,34,2024/3/25,手術(shù)療法,原則上對雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè);一側(cè)腎結(jié)石,另一側(cè)輸尿管結(jié)石,先取輸尿管結(jié)石;雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者,可先行腎造瘺。術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管結(jié)石在進手術(shù)室前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。,35,2024/3/25,手術(shù)方式,腎盂或腎竇切開取石術(shù)腎實質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)用于腎一極多發(fā)性結(jié)石。腎切除術(shù)對側(cè)腎功能良好者,可切除患腎。輸尿管切開取石術(shù)>1CM或結(jié)石嵌頓→梗阻或感染。套石術(shù)輸尿管中下段結(jié)石<06CM。輸尿管腎鏡取石或碎石因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長不能用ESWL的中下段輸尿管結(jié)石。超聲、氣壓彈道碎石。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石>25CM的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。,36,2024/3/25,輸尿管導(dǎo)管套石術(shù),37,2024/3/25,三、膀胱結(jié)石VESICALCALCULI,多見<10歲男孩,老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀,尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭,改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。診斷檢查金屬探條可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感,膀胱區(qū)攝X線平片,B超,膀胱鏡檢查。治療<3CM的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出,或行膀胱內(nèi)碎石術(shù)有體外沖擊波、液電沖擊、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。,38,2024/3/25,膀胱內(nèi)碎石術(shù),39,2024/3/25,尿道結(jié)石CALCULUSOFURETHRA,臨床表現(xiàn)主要癥狀有尿痛和排尿困難。診斷后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及,前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷有幫助。治療舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出,大的可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道,從尿道外口注入液體石臘,用鉤針鉤取。后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱,再按膀胱結(jié)石處理。,40,2024/3/25,第八節(jié)、泌尿系統(tǒng)梗阻,41,2024/3/25,概論,泌尿系統(tǒng)從腎小管、集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影響尿液的分泌和排出。泌尿系統(tǒng)保持通常是維持正常腎功能的必要條件。泌尿系統(tǒng)梗阻部位近段尿液淤積,可導(dǎo)致腎功能損害,雙側(cè)梗阻,導(dǎo)致腎功能衰竭。,42,2024/3/25,概論,尿路梗阻性病變在泌尿外科最常見,而且多繼發(fā)或并發(fā)其他泌尿外科疾病。尿路梗阻導(dǎo)致感染和形成結(jié)石,感染和結(jié)石又會加重梗阻的程度。梗阻、感染、結(jié)石可互為因果關(guān)系,在診斷和治療尿路梗阻性疾病時要特別注意這一點。,43,2024/3/25,概論,根據(jù)梗阻發(fā)生的原因分機械性和動力性1機械性梗阻先天性梗阻后天性梗阻2動力性梗阻根據(jù)梗阻發(fā)生的部位1上尿路梗阻2下尿路梗阻,44,2024/3/25,一、概述,腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻,45,2024/3/25,,46,2024/3/25,原因,泌尿系結(jié)石腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石泌尿系腫瘤腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥,47,2024/3/25,病理生理,梗阻以上尿路擴張。初期管壁增厚;后期管壁變薄。腎積水時腎盂擴張,腎實質(zhì)萎縮、變薄,腎盂容積增大,最后成為一個無功能的水囊。膀胱以下梗阻,可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失,導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石。,48,2024/3/25,病理生理,腎盂內(nèi)壓增高腎小球濾過停止“安全閥”開放“四條途徑”返流腎小球濾過恢復(fù),49,2024/3/25,,50,2024/3/25,臨床表現(xiàn),上尿路梗阻為患側(cè)腰痛。下尿路梗阻主要為進行性排尿因難,進而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。,51,2024/3/25,治療原則,病因治療消除引起尿路梗阻的原因,如腎盂成形術(shù),體外震波碎石或手術(shù)取石,前列腺摘除術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時,宜先對腎功能較差側(cè)施行手術(shù),如兩側(cè)腎功能均差時,應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺上尿路梗阻腎造瘺,下尿路膀胱造瘺。腎切除術(shù)如對側(cè)腎正常,可將患側(cè)腎切除。,52,2024/3/25,二、腎積水,尿液從腎盂排出受阻,蓄積后腎內(nèi)壓力增高,腎盂腎盞擴張,腎實質(zhì)萎縮,功能減退,稱為腎積水(HYDRONEPHROSIS)。,53,2024/3/25,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為原發(fā)病變的癥狀和體征。有腰部隱痛不適,腰腹部劇烈絞痛,下尿路梗阻時,主要表現(xiàn)為排尿困難和膀胱能排空,甚至出現(xiàn)尿潴留,不同程度的腎功能損害,嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、乏力、食欲不振、惡心等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染,出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀等。孤立腎完全梗阻時可出現(xiàn)無尿。,54,2024/3/25,診斷,診斷腎積水的診斷一般不困難,除確定腎積水存在及程度,還應(yīng)弄清楚引起積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。影像學(xué)檢查對腎積水的診斷非常重要,包括B超、泌尿系統(tǒng)平片、尿路造影(順行、逆行)、MRI及CT檢查等。放射性核素腎顯像可以區(qū)別腎囊腫和腎積水,并可了解腎實質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能測定。,55,2024/3/25,正常靜脈尿路造影,56,2024/3/25,腎輸尿管積水,57,2024/3/25,輸尿管梗阻,58,2024/3/25,雙腎積水,59,2024/3/25,腎輸尿管積水,60,2024/3/25,治療,腎積水系尿路梗阻所致,故最根本的治療措施是除去病因,腎功能損害較輕者常可恢復(fù)。如果病人病情較危重,不允許作較大手術(shù)或梗阻暫時不能除去時,可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺,將尿液直接引流出來,以利于感染的控制和腎功能的改善;如梗阻病因不能除去,腎造瘺則作為永久性的治療措施。重度腎積水,腎實質(zhì)顯著破壞、萎縮或合并嚴(yán)重感染,腎功能嚴(yán)重喪失,而對側(cè)腎功能正常時,可切除病腎。,61,2024/3/25,三、良性前列腺增生BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,BPH,老年男性常見病。35歲開始增生,50歲出現(xiàn)癥狀。占泌尿外科住院病人的8~11,發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石,占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50,60歲以上的發(fā)病率為60,70歲以上的發(fā)病率為70,依此類推。,62,2024/3/25,病因,目前公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長,睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,63,2024/3/25,病理,前列腺分區(qū)MCNEAL分區(qū)中央帶射精管穿過移行帶前列腺增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜外科包膜而有明顯的界限。外周帶前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難平滑肌增生、痙攣收縮腺瘤增大,尿道彎曲、伸長、受壓逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留結(jié)石和感染,腎積水,腎功受損。,64,2024/3/25,65,2024/3/25,,66,2024/3/25,病理生理,前列腺增生尿道梗阻排尿困難逼尿肌增厚膀胱擴張輸尿管返流腎積水、腎功能受損,67,2024/3/25,臨床表現(xiàn),尿頻早期癥狀,尤夜尿增多。進行性排尿困難起尿緩慢、排尿費力,射尿無力,尿線細小,尿流滴瀝,分段排尿及排尿不盡等。尿潴留膀胱殘余尿量不斷增加,充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。其他癥狀血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔,脫肛及疝等。,68,2024/3/25,診斷,診斷的線索,50歲以上男性出現(xiàn)夜尿增多或進行性排尿困難反復(fù)發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全時均應(yīng)注意有無前列腺增生,下列檢查可幫助診斷,直腸指診,尿流率檢查,B超檢查,PSA測定,,,,尿動力學(xué)檢查,體積增大,表面光滑、質(zhì)韌、有彈性,中央溝變淺或消失,,,反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率<15ML最大尿流率<10ML,,直接測定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等;測定膀胱殘余尿,,排除合并前列腺癌,,評估逼尿肌功能等,,69,2024/3/25,檢查,B超測定前列腺大小,正常234CM。是否突入膀胱。直腸超聲準(zhǔn)確,腹壁超聲測殘余尿。尿動力學(xué)最大尿流率UROFLOMETRY<15ML/SEC,排尿不暢;<10ML/S則梗阻嚴(yán)重。評估最大尿流率須尿量超過150ML才有意義。用尿動力儀測定壓力流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內(nèi)壓>93KPA。前列腺特異性抗原PSA以排除前列腺癌。其他檢查直腸指診等。,70,2024/3/25,治療,1、等待觀察病變早期,須密切隨訪。2、藥物治療Α受體阻滯劑前列腺“減肥”一線首選哈樂酚芐明哌唑嗪5Α還原酶抑制劑幫助“開口”放松二線合并非那雄胺植物類藥(部分病人有效前列康),71,2024/3/25,,3、手術(shù)治療膀胱殘余尿超60ML或既往出現(xiàn)過急性尿潴留,全身狀況能夠耐受手術(shù)者,應(yīng)爭取早日手術(shù)治療。早期恥骨上經(jīng)膀胱或恥骨后前列腺切除術(shù)(開放式)目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(經(jīng)典內(nèi)鏡下手術(shù)),72,2024/3/25,四、急性尿潴留ACUTERETENTIONOFURINE,機械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術(shù)后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷或不習(xí)慣臥床排尿,73,2024/3/25,,治療1、急性尿潴留治療原則是解除病因,恢復(fù)排尿。導(dǎo)尿術(shù),粗針頭恥骨上膀胱穿刺。2、慢性尿潴留應(yīng)先行膀胱尿液引流,待腎積水緩解、腎功能改善后,針對病因擇期手術(shù)或采取其他方法治療,解除梗阻。,2024/3/25,74,第九節(jié)包皮及陰囊內(nèi)常見疾病,,75,2024/3/25,一、包皮疾病,1包皮過長包皮完全復(fù)蓋陰莖頭,但能向上翻轉(zhuǎn)。2包莖包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖生后2~3年內(nèi),包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù),否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石,長期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。繼發(fā)性包莖由于創(chuàng)傷,感染引起包皮口疤痕形成,造成包皮口狹窄,包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。,76,2024/3/25,3嵌頓包莖,包皮口稍緊,用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝,如未立即使之復(fù)位,包皮口卡于冠狀溝處,使靜脈回流受阻,遠端的龜頭和包皮水腫,稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難,嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位,水腫較重時可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時,可先作狹窄環(huán)背切開,使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時作包皮環(huán)切術(shù)。,77,2024/3/25,二、鞘膜積液,正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體2~3ML,供滑潤、保護睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時,睪丸從腹膜后下降,牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突,構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜;精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜,睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層,復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層,與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合,成為鞘膜囊。,78,2024/3/25,病因,原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。腹膜鞘狀突未閉合,腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水,液體內(nèi)常含有白細胞。,79,2024/3/25,分類,睪丸鞘膜積水睪丸鞘膜囊內(nèi)積水。成人常見。嬰兒型鞘膜積水精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合,不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水,多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔,站立時腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見。精索鞘膜積水精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合,但精索部鞘狀突未閉合。,80,2024/3/25,診斷,臨床表現(xiàn)主要是局部包塊、逐漸長大。可有墜痛、脹痛、牽扯痛。檢查睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型,在腹股溝處逐漸變細。交通性鞘膜積水,平臥時可縮小或消失。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感,張力小者可有波動感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外,都不能還納。鞘膜積水透光試驗均為陽性。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗為陰性,但小兒疝也可能透光。,81,2024/3/25,鑒別診斷,與腹股溝斜疝的鑒別交通性鞘膜積水與疝。與其他疾病的鑒別①鞘膜積血有外傷史,陰囊皮膚常有淤斑。②睪丸腫瘤質(zhì)堅硬、不光滑而有特殊的沉重感,多無觸痛。透光試驗陰性。③鞘膜乳糜腫有絲蟲病的特點。陰囊包塊透光試驗為陰性,穿刺抽液可查到微絲蚴,液體為乳糜性。④精液囊腫多位于附睪頭,穿刺液為乳白色,可查見精子。穿刺穿刺前必須明確病變不是疝,透光試驗為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。,82,2024/3/25,治療,嬰兒期鞘膜積水2歲以內(nèi)不需手術(shù)。穿刺抽液并注入硬化劑在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體,然后注入5魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧、四環(huán)素溶液或無水酒精等。對交通性鞘膜積水禁忌。手術(shù)治療睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積水應(yīng)經(jīng)腹股溝切口,近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。,83,2024/3/25,三、精索靜脈曲張,精索蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、延長稱為精索靜脈曲張。多見于青年人,多發(fā)生于16~25歲之間,發(fā)病率在15左右,99發(fā)生于左側(cè),雙側(cè)約占1。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進入下腔靜脈;左側(cè)呈直角進入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側(cè)的原因是左精索內(nèi)靜脈長,呈直角進入腎靜脈,血流受到一定阻力。左精索內(nèi)靜脈無瓣膜,因此血液容易倒流。左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后,易受腸內(nèi)糞便的壓迫,影響血液回流。,84,2024/3/25,診斷,臨床表現(xiàn)患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛,陰囊腫大,站立時患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè),陰囊表面可見擴張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團狀軟性包塊,平臥可使癥狀減輕或消失。精索靜脈曲張有時可影響生育。精索靜脈曲張者9不育,男性不育者有39是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對側(cè)、使精原細胞退化、萎縮、精子數(shù)減少;或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸,引起精子數(shù)減少。,85,2024/3/25,檢查分三度,1度輕度站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出,但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈,平臥時曲張之靜脈很快消失。2度中度站立時可看到陰囊上有擴張的靜脈突出,可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈,平臥時包塊逐漸消失。3度重度陰囊表面有明顯的粗大血管,陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴張的靜脈,靜脈壁肥厚變硬;平臥時消失緩慢。,8
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